申请工伤赔偿申请书800字。
【#申请书# 】我们精心挑选为大家整理出了最新的“申请工伤赔偿申请书”供大家参考，随着申请书的不断普及，在写申请书时，需要注意提交的对象是谁，你手里是否有一些优质的申请书模板范文呢？希望本文能给您提供借鉴！
申请工伤赔偿申请书(篇1)
1、请求裁决被申请人支付申请人一次性伤残补助金20700元、一次性工伤医疗补助金32267元、一次性伤残就业补助金38720元共计87187元。
2、请求裁决被申请人未签订书面合同双倍工资25300元。 3、请求裁决被申请人经济补偿金5750元、年终奖金1500元。
事实及理由：
4月19日，申请人受聘被申请人公司从事冲压工作，双方未订书面合同(直到事发后被申请人才与我补签书面劳动合同)，月平均工资2300元。7月4日，申请人在工作时间在工作中受伤。事故发生后，申请人被送到 医院进行治疗，经过26天治疗后，申请人出院。4月13日， 市人力资源和社会保障局作出工伤认定的决定。后经 市劳动能力鉴定委员会鉴定为九级伤残。204月19日至4月29日申请人再次住院取出钢板。事故发生后，被申请人仅支付申请人住院医
疗费15500元、取钢板费用5000元，未予以支付一次性伤残补助金等费用。为维护自身合法权益申请人多次找被申请人协商具体赔偿事宜，被申请人以赔偿要求过高、公司为职工缴纳团体意外伤害险了保险金尚未支付为由一拖再拖，申请人至今没有得到应有的赔偿。
综上所述，申请人因工受伤，依法应享受工伤的相关待遇，请贵委支持申请人的请求为谢。
申请工伤赔偿申请书(篇2)
仲裁请求：
一、请求裁决申请人与被申请人解除劳动关系；
二、请求裁决被申请人依法支付***因工受伤的相关费用，合计140811元（拾肆万零捌佰壹拾壹元整）-4500元（肆仟伍佰元整）（煤矿已经支付）=136311（拾叁万陆仟叁佰壹拾壹元整）。具体如下：
1、住院期间生活补助：4480元（35元*2/人*64天）；2、住院期间工资：57810元（2710/30 *64）；3、住院期间家人的护理费：2880元（45*64天）；4、一次性医疗补助：5420元（2710元*2月）；5、一次性伤残就业补助：32520元（2710元*12月）；6、一次性伤残补助金：24390元（2710元*9月）；7、鉴定费：300元；8、煤矿企业伤残赔偿（131号令）：65040元（271元*12月*2）；
事实及理由：
20xx年6月30日17时左右采煤工***在煤矿井下采煤时，因片帮被矸石砸伤胸部和右脚。经富源阳光院诊断为：多发肋骨骨折并血气胸；创伤性湿肺并胸壁皮下气肿；右腓骨颈骨折。20xx年7月22日被XX市人力资源和社会保障局会认定为工伤（XXX人工认字〔20xx〕第40731号）。20xx年10月28日经XXXXXXXX市劳动能力鉴定委员会鉴定为XXX（曲人鉴委字〔20xx〕第1046号）。
综上所述，申请人因工受伤，依法应享受工伤的相关待遇，请贵委支持申请人的请求为谢。
申请工伤赔偿申请书(篇3)
申 请 人 ：XX，男，汉族，初中文化，1970年4月
工作单位：XXXX
住 址：XXXX
电 话：XXXX
被申请人：XXXX
地 址：XXX
法定代表人：XXX
电话：XXXX
业务人员：XXXX
仲裁请求：
一、请求裁决申请人与被申请人解除劳动关系；
二、请求裁决被申请人依法支付***因工受伤的相关费用，合计140811元（拾肆万零捌佰壹拾壹元整）-4500元（肆仟伍佰元整）（煤矿已经支付）=136311（拾叁万陆仟叁佰壹拾壹元整）。具体如下：
1、住院期间生活补助：4480元（35元*2/人*64天）；2、住院期间工资：57810元（2710/30 *64）；3、住院期间家人的护理费：2880元（45*64天）；4、一次性医疗补助：5420元（2710元*2月）；5、一次性伤残就业补助：32520元（2710元*12月）；6、一次性伤残补助金：24390元（2710元*9月）；7、鉴定费：300元；8、煤矿企业伤残赔偿（131号令）：65040元（271元*12月*2）；
事实及理由：
20xx年6月30日17时左右采煤工***在煤矿井下采煤时，因片帮被矸石砸伤胸部和右脚。经富源阳光院诊断为：多发肋骨骨折并血气胸；创伤性湿肺并胸壁皮下气肿；右腓骨颈骨折。20xx年7月22日被XX市人力资源和社会保障局会认定为工伤（XXX人工认字〔20xx〕第40731号）。20xx年10月28日经XXXXXXXX市劳动能力鉴定委员会鉴定为XXX（曲人鉴委字〔20xx〕第1046号）。
综上所述，申请人因工受伤，依法应享受工伤的相关待遇，请贵委支持申请人的请求为谢。
此 致
XX劳动仲裁委员会
申诉人：**
二0XX年二月二十日
申请工伤赔偿申请书(篇4)
工伤保险的认定：劳动者因工负伤或职业病暂时或永久失去劳动能力以及死亡时，工伤不管什么原因，责任在个人或在企业，都享有社会保险待遇，即补偿不究过失原则。以下是小编为大家整理的北京申请工伤保险赔偿的流程怎么走相关内容，仅供参考，希望能够帮助大家！
一、工伤报告程序
用人单位为劳动者在工伤保险机构投了工伤保险的才有这个程序。
单位应当自工伤事故发生之日或者职业病确诊之日起15日内，向当地劳动行政部门提出工伤报告。
二、工伤认定程序
由社会保险经办机构对工伤（亡）事故进行调查确定是否属工伤的程序，这是一般工伤必走第一步。但用人单位书面认可为工伤的，又没有投工伤保险的情况下，可以不走这一程序。
注意工伤认定的两个时间：单位没有提起工伤认定的，工伤者一定要在事故发生之日起一年内向劳动部门提出申请。社保经办机构调查认定后，书面通知单位及伤者。
三、工伤鉴定程序
工伤鉴定是在申请工伤鉴定的职工被认定为工伤的基础上（即走完工伤认定程序后），在其医疗终结或医疗期满之后，由县以上劳动鉴定委员会对其进行的评定伤残等级的行为。广义的工伤鉴定包括劳动能力鉴定和致残等级鉴定。窄义的工伤鉴定指致残等级鉴定。
四、协商赔偿程序
工伤鉴定以后，就可以依据鉴定的标准计算出赔偿数额了。单位投了工伤保险的，就直接由国家工伤保险机构依据标准发放工伤保险待遇。没有投保的（特指在工伤保险机构投保），则依据标准与用人单位协商解决。
五、劳动仲裁程序
与用人单位协商解决不了的，则可以依据劳动仲裁法规提起仲裁程序。
六、法院审理程序
对劳动仲裁不服的，可以向法院提起诉讼解决。对一审法院判决不服的，可以依法向二审法院提起上诉。
七、执行程序
仲裁或者判决生效后，用人单位不支付赔偿费的，则可以依据生效法律文书向法院执行局提起执行申请，由法院执行。
八、申诉程序
对生效判决不服的，则可以申请启动再审程序，但这一般很难。
申请工伤赔偿申请书(篇5)
申诉人：×××，身份证号：××××××××××××××××××，住址：××省(市)××市(区)××路(街)××号。
被诉人：×××××(用人单位全称)，法定代表人：×××，地址：××省(市)××市(区)××路(街)××号。
请求事项：
一、责令被诉人支付申诉人×××费用(一次性伤残补助金、生活护理费、治疗期间的停工留薪工资、伙食补助费、交通费、食宿费等)共计×××元(已给足的项目可以不写)。
二、承担×××责任并赔偿损失×××元。
N、由被诉人承担本案仲裁费用。
事实和理由：
申诉人与被诉人建立劳动关系××年，××年××月××日发生工伤，因与被诉人就工伤待遇发生争议，协商多次无果(叙述过程中应引用相关证据，如见证据一、证据二等)，被诉人的作法严重损害了申诉人的合法权益，为维护申诉人的合法权益，根据中华人民共和国相关法律法规(如劳动法、劳动合同法、劳动争议调解仲裁法等)特申请提出劳动争议仲裁申请，请仲裁委员会依法支持申诉人之诉请。
申请工伤赔偿申请书(篇6)
申请人：尹**，男、汉族、干部，1963年1月27日出生，在**税务所工作，现住五寨县**室。
请求事项：
1、恳请给予受害人尹卯文在工作和生活上大力的帮助和多方的照顾。
2、赔偿受害人尹卯文医药费、住院期间生活费、一次性医疗补助金等共66136.51元。
事实和理由：
在20xx年9月28日下午3时30分左右，刘所长驾驶轿车带领**去新寨乡新寨村清查漏管户，途中由于长时间堵车，当走到殷家湾大桥大约5时30分左右，不幸被韩驾驶的拉煤大车发生车祸，造成刘**死亡；**受重伤。事故发生后，经五寨县公安局交警大队认定，**负事故的全部责任。申请人**受伤后立即送往县人民医院急诊科抢救治疗。次日入住山西省人民医院骨科治疗。诊断为：
1、左肩部、胸部软组织损伤。
2、口唇部、左手背部皮肤裂伤。
3、右侧胸腔积液。
4、脑外伤综合症。
于同年10月14日出院。
受伤给本人带来了莫大的伤害，导致本人身体和心里受到严重摧残，致使本人一直未能正常生活和工作。出院后本人常常伴有头晕脑闷，精神不振，记忆力急剧下降，心烦意乱，时常还有失控现象，后又经多方医院检查，医生嘱托还需继续休养治疗，直到恢复正常为止。现经忻州人力资源和社会保障局于20xx年12月8日作出（20xx）第0012号WZ忻人社工认字《工伤认定决定书》，申请人受伤系工伤。
综上所述，恳请给予申请人尹卯文在工作和生活上大力的帮助和多方的照顾。赔偿尹**医药费15366.81元；陪侍费1800元；住院期间生活费、营养费2500元；交通费2670元；一次工伤性医疗补助金27800元；精神损害抚慰金16000元，共合计66136.51元。
此致
申请人：尹**
20xx年12月25日
申请工伤赔偿申请书(篇7)
甲方： 乙方：
协议书
签订时间：
签订地点：
甲方(赔偿义务人)：
地址：
法定代表人(主要负责人)：
乙方(赔偿权利人)：
身份证号：
乙方于 年 月 日发生伤害事故,经治疗后复查,现已康复;本次事故发生的主要原因在于乙方违反操作规范，未按照工作流程操作所致，其主要责任在于乙方。但鉴于乙方是在用工期间发生本次事故，作为用人单位，应按照相关法律的规定妥善解决乙方受伤事宜,现双方经友好协商，自愿达成如下协议:
一、鉴于乙方不构成伤残，按照法律规定，乙方不享有伤残赔偿金、一次性医疗补助费、一次性就业补助费或伤残津贴等伤残保险待遇。
二、自乙方受伤之日起截止本协议签订之日所实际发生的和其它应当由甲方支付的挂号费、住院费、手术费、治疗费和医药费等费用清单上所列明的全部医疗费用共计 元(大写:人民币 ),甲方已经全部付清;
三、经甲乙双方协商同意,甲方再向乙方一次性支付交通费、食宿费、住院伙食补助费、停工留薪期工资、后续治疗费等各项医疗保
甲方： 乙方：
险待遇共计人民币 元(大写: )。本协议签订之后乙方不得再以任何理由向甲方主张前述期间发生的任何费用。(包括后续治疗费用)
四、针对上述第三项费用，付款方式为 。
五、乙方收到上述款项后,应当合理分配、处理,自觉留足可能发生的后续治疗、康复、生活护理等费用。乙方分配、处理前述费用的方式由乙方自行决定,后果由乙方自行承担。
六、甲乙双方签署本协议后,劳动关系即行终止。同时乙方承诺不再以任何形式、任何理由就与劳动有关的事宜向甲方要求其他任何费用或承担任何责任。
七、乙方领取甲方支付的上述款项后,又以任何理由向甲方提出任何费用和责任要求的,乙方应当退还甲方为解决本事宜所支付的全部费用,并承担因违约而给甲方造成的全部损失,同时应向甲方支付全部款项的20%的违约金。
八、本协议为双方平等、自愿协商的结果,是双方真实意思的表示,并且公平、合理。
九、本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误,甲乙双方明白违反本协议所涉及的后果,甲乙双方对此协议处理结果完全满意。
十、本协议一式两份,甲乙双方各执一份,协议自甲乙双方签字捺印后即发生法律效力。
十一、本协议为一次性终结处理协议,双方当事人应以此为断,全面切实履行本协议,不得再以任何理由纠缠。乙方今后身体或精神
甲方： 乙方： 出现任何问题均与甲方无关。
甲方签章: 乙方签字:
时间: 时间: 见证人:
申请工伤赔偿申请书(篇8)
一：
申请人：王**，男，1980年5月11出生，汉族，北京市朝阳区**公司职工，住北京市**区**街道**楼**单元**号，电话：*********
被申请人：北京市******有限责任公司
地址：北京市朝阳区***街道***号
法定代表人：李** 职务：董事长
电话：******** 邮编：1000**
申请事项和理由：
申请人王**诉被申请人*****有限责任公司工伤赔偿一案，贵院于****年**月**日已审理完结，下达了[*****]*法民初字第***号民事判决书，并于****年**月**日发生了法律效力。该判决书规定，被告北京市******有限公司在本判决书生效后**日内赔偿给王**工伤期间工资，医疗费、一次性工伤补助金等共计***万元。但是被申请人对贵院的上述判决拒绝履行，本应于****年**月**日以前归还的**万元，至今分文未付。致使申请人的合法权益受到不应有的损害。根据《中华人民共和国民事诉讼法》第216条、232条之规定，特请求贵院依法执行，强令被申请人如数给付限定期限内的款项，并加倍支付拖延履行期间的债务利息，承担申请强制执行的费用，以维护申请人的合法权益。
此致
北京市**区人民法院
二：
申请人：王**
****年**月**日
附件：**人民法院民事判决书1份
工伤赔偿申请书如何写
申请人：陈某鞯，男/女，汉族，生于xxxx年x月xx日，住xxxx.
被申请人：xxxxxxx公司。
法定代表人：xxxx
委托代理人：有无都可
请求事项：依法认定申请人xxxxx的受伤为工伤。
事实及理由：xxx公司于xxx年xx月xx日聘请申请人陈xxxx到该公司从事xxxxx工作。陈xxx于xx年x月xx日在xxxxxx工作过程中，因xxxxx导致陈xxxxxxxxxxxxx，造成申请人陈xx受伤，经送人民医院检查治疗诊断为：xxxxxxxxxxx。
由于申请人在上班时间因工作原因受伤，根据《工伤保险条例》第十四条第一款第一项的规定，现特向贵局申请认定为工伤。
此致
xxxxxx劳动和社会保障局
三：
申请人：xxx
二oox年xx月xx日
工伤赔偿申请书范文：
申请人：某某性别：x年龄：xx岁身份证号：123456789123456789住址：某某某市某某某社区某组某某号电话：123456789被申请人：某某公司事实与理由申请人某某系某某公司的职工，在工作期间出现工伤。现经某某市人力资源和社会保障局工伤等级。诊断结论为：右手环指中节中部离断、功能完全丧失，右手中指开放伤、功能部分丧失。为玖级。遂请被申请人支付申请人如下费用：1、一次性工伤医疗补助金。标准为离岗前10个月的本人工资。2、一次性伤残就业补助金。标准为离岗前8个月的本人工资。3、一次性伤残补助金。标准为玖级伤残为9个月的本人工资。共计27个月，田莉的离岗前平均工资为1500元。共计金额为40500元整。
申请人：某某某年某月某日
申请工伤赔偿申请书(篇9)
工伤保险，是指劳动者在工作中或在规定的特殊情况下，遭受意外伤害或患职业病导致暂时或永久丧失劳动能力以及死亡时，劳动者或其遗属从国家和社会获得物质帮助的一种社会保险制度。以下是小编为大家整理的北京申请工伤赔偿的流程相关内容，仅供参考，希望能够帮助大家！
医疗赔偿
一、北京工伤医疗待遇分三种情况
1、医疗待遇
2、停工留薪期
3、一次性医疗补助金
二、伤残赔偿
伤残赔偿标准分四种情况
1、一次性伤残补助金
2、伤残津贴
3、生活护理费经劳动能力鉴定
4、一次性伤残就业补助金
三、死亡赔偿
死亡赔偿待遇有三种：
1、丧葬补助金
2、供养亲属抚恤金
3、一次性工亡补助金
注意：
1、本人工资：本人工资是指职工受伤前用人单位为其连续12个月缴纳工伤保险费的月平均缴费工资；用人单位缴费不满12个月的，以实际缴费月数的缴费工资之和平均计算本人工资。
2、伤职工在停工留薪期内或者尚未作出劳动能力鉴定结论的，用人单位不得与之解除或者终止劳动合同。
办理流程
职工经劳动和社会保障行政部门已认定为工伤，劳动鉴定机构已进行劳动能力鉴定、伤残等级达到一至十级的，企业在接到劳动鉴定结论之日起十五日内办理受伤职工工伤保险待遇核准手续。
办理地点
北京市社会保险基金管理中心
地址：北京市西城区永定门西街5号
邮编：100050
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简单工伤赔偿申请书9篇
随着我们知识文化的不断进步，在很多工作环节中，我们都有遇到要写一封申请书。申请书的理由务必写得客观、充分，申请书还有哪些需要我们注意的吗？这篇文章为我们介绍了“简单工伤赔偿申请书”，供你参考，希望能够帮助到大家！
简单工伤赔偿申请书【篇1】
工伤保险赔偿流程，2013年后《工伤保险条例》第三十九条，职工因工死亡，其近亲属按照下列规定从工伤保险基金领取丧葬补助金、供养亲属抚恤金和一次性工亡补助金。以下小编为大家整理了深圳工伤保险赔偿申请流程的相关内容，希望对大家有所帮助！
一、深圳工伤保险赔偿申请的申请材料
（一）职工负伤的，应提供如下材料：
1、《深圳市工伤认定书》（复印件一份，验原件）；
2、《深圳市工伤（职业病）职工劳动能力鉴定结论》或《深圳市工伤职工自愿不做鉴定保证书》（原件一份）；
3、工伤医疗门诊病历本、出院小结、医疗费用收据和费用明细清单（原件、复印件各一份）；
4、单位银行账号、职工本人的银行存折（复印件一份，验原件）。
（二）职工因工死亡的，应提供如下材料：
1、《深圳市工伤认定书》；
2、《死亡通知书》或《火化证明》；
3、家庭成员的从业及经济收入证明材料
4、直系亲属应提供身份证、户口本及子女的准生证、出生证、独生子女证；
5、有婚姻关系的，应提供结婚证件；
6、供养亲属属于未成年人的，需提交在学校、幼儿园就读证明材料；
7、发生抢救医疗费用的，应提供医疗抢救记录、医疗费用收据和费用明细清单；
8、供养直系亲属全身近照一张及被供养人的银行存折；
9、“一次性工亡补助金”受益人不能前来领取的，应提供公证部门出具的委托公证书；
10、直系亲属户籍证明；
11、单位证明；
12、属机动车事故伤害的，需提供《道路交通事故损害赔偿调解书》。
二、深圳工伤保险赔偿申请的受理机关
市社会保险基金管局各区社保分局、社保管理站。咨询电话：12333
三、深圳工伤保险赔偿申请的办事程序
（一）申请人提交申请材料。
（二）受理材料。申请材料齐全的，应当场受理并出具受理通知书。
1、申请材料不齐全或者不符合法定形式而当场又？能补正的，受理部门出具不予受理通知书，并一次注明需要补正的全部内容；
2、受理机关接收申请材料后发现申请材料不齐全或者不符合法定形式的，应当在5个工作日内书面一次告知申请人需要补正的全部内容。
3、申请人补正材料后，可重新申请。
（三）审查批准。
四、办理时限
自受理之日起60日内。到边远地区（新疆、西藏、内蒙古、青海）调查时为受理之日起90日内。
五、办理后获得的证件名称及有效期
《深圳市工伤保险待遇行政审批（核准）决定书》，无有效期限规定。
六、收费标准
不收费
七、网上受理和状态查询
网上受理：
状态查询：
简单工伤赔偿申请书【篇2】
申请人：王x，男，汉族，20xx年4月27日生，住河南省睢xxxxxxxxxx，身份证号码411422xxxxxxxxxxxxx;联系电话：137xxxxxxxxxx。
被申请人：杭州某某工程有限公司，住所地XX市XX区xx路xx号，法定代表人xxx，职务经理。
申请请求：
1，请求确认申请人与被申请人解除劳动关系;
2，请求裁决被申请人支付申请人医疗费8523元;
3，请求裁决被申请人支付申请人住院伙食补贴1455元;
4，请求裁决被申请人支付申请人护理费10476元;
5，请求裁决被申请人支付申请人停薪留工期间工资38400元;
6，请求裁决被申请人支付申请人一次性伤残补助金33000元;
7，请求裁决被申请人支付申请人一次性就业补助金22652元;
8，请求裁决被申请人支付申请人一次性医疗补助金22652元;
9，请求裁决被申请人支付申请鉴定费300元;
10，请求裁决被申请人补交20xx年5月申请人进入单位后至20xx年9月6日的社会保险。
以上合计为：137458元。
事实和理由：
20xx年5月左右申请人到被申请人单位从事空调维修，双方约定申请人的月工资底薪加提成，但是最低不低于3000元(其中部分工资是通过银行卡发放、部分是通过现金)。20xx年8月12日申请人在工作时由于不慎和空调室外机一并坠落至一楼公共通道，受伤后被送往XX市中医院，经诊断为高处坠落伤，肝破裂、双侧桡骨远端粉碎性骨折、左腕骨折、骨盆骨折等，并对骨折部位进行了钢板内固定，20xx年11月8日病情稳定后出院。20xx年7月9日再次入院对内固定进行拆除，左侧舟状骨内固定未拆。被申请人支付了申请人的部分医疗费用。后经认定为工伤。其后在20xx年8月27日被认定为八级工伤。申请人于20xx年9月6日依法和被申请人解除劳动关系，同时要求落实工伤待遇。
申请人在受伤后，多次要求单位落实申请人工伤待遇等，但是被申请人只是缴纳了医药费等费用，对申请人其他要求未能达成一致。申请人现根据劳动法等国家有关法律法规，向贵委员会提出申请，并判裁如所请。
此致
劳动争议仲裁委员会
申请人：
日期：
简单工伤赔偿申请书【篇3】
申请人：王xx
xxxx年xx月xx日
申请人：陈某鞯，男/女，汉族，生于xxxx年x月xx日
被申请人：xxxxxxx公司。
法定代表人：xxxx
委托代理人：有无都可
请求事项：依法认定申请人xxxxx的受伤为工伤。
事实及理由：xxx公司于xxx年xx月xx日聘请申请人陈xxxx到该公司从事xxxxx工作。陈xxx于xx年x月xx日在xxxxxx工作过程中，因xxxxx导致陈xxxxxxxxxxxxx，造成申请人陈xx受伤，经送人民医院检查治疗诊断为：xxxxxxxxxxx。
由于申请人在上班时间因工作原因受伤，根据《工伤保险条例》第十四条第一款第一项的规定，现特向贵局申请认定为工伤。
此致
xxxx劳动和社会保障局
申请人：xxx
xx年xx月xx日
简单工伤赔偿申请书【篇4】
申请人：尹卯文，男、汉族、干部，1963年1月27日出生，在五寨县地税局三岔税务所工作，现住五寨县地税局家属楼2栋东单元401室。
请求事项：
1、恳请给予受害人尹卯文在工作和生活上大力的帮助和多方的照顾。
2、赔偿受害人尹卯文医药费、住院期间生活费、一次性医疗补助金等共66136。51元。
事实和理由：
在20xx年9月28日下午3时30分左右，刘文兵所长驾驶晋 HW6699轿车带领尹卯文、徐世峰去新寨乡新寨村清查漏管户，途中由于长时间堵车，当走到殷家湾大桥大约5时30分左右，不幸被韩文军驾驶的拉煤大车发生车祸，造成刘文兵死亡；尹卯文、徐世峰受重伤。事故发生后，经五寨县公安局交警大队认定，韩文军负事故的全部责任。申请人尹卯文受伤后立即送往县人民医院急诊科抢救治疗。次日入住山西省人民医院骨科治疗。
诊断为：
1、左肩部、胸部软组织损伤。
2、口唇部、左手背部皮肤裂伤。
3、右侧胸腔积液。
4、脑外伤综合症。
于同年10月14日出院。
受伤给本人带来了莫大的伤害，导致本人身体和心里受到严重摧残，致使本人一直未能正常生活和工作。出院后本人常常伴有头晕脑闷，精神不振，记忆力急剧下降，心烦意乱，时常还有失控现象，后又经多方医院检查，医生嘱托还需继续休养治疗，直到恢复正常为止。现经忻州人力资源和社会保障局于20xx年12月8日作出（20xx）第0012号WZ忻人社工认字《工伤认定决定书》，申请人受伤系工伤。
综上所述，恳请给予申请人尹卯文在工作和生活上大力的帮助和多方的照顾。赔偿尹卯文医药费15366。81元；陪侍费1800元；住院期间生活费、营养费2500元；交通费2670元；一次工伤性医疗补助金27800元；精神损害抚慰金16000元，共合计66136。51元。
此致
申请人：
20xx年12月25日
简单工伤赔偿申请书【篇5】
在20xx年9月28日下午3时30分左右，刘所长驾驶轿车带领xx去新寨乡新寨村清查漏管户，途中由于长时间堵车，当走到殷家湾大桥大约5时30分左右，不幸被韩驾驶的拉煤大车发生车祸，造成刘xx死亡；xx受重伤。事故发生后，经五寨县公安局交警大队认定，xx负事故的全部责任。申请人xx受伤后立即送往县人民医院急诊科抢救治疗。次日入住山西省人民医院骨科治疗。诊断为：
1、左肩部、胸部软组织损伤。
2、口唇部、左手背部皮肤裂伤。
3、右侧胸腔积液。
4、脑外伤综合症。
于同年10月14日出院。
受伤给本人带来了莫大的伤害，导致本人身体和心里受到严重摧残，致使本人一直未能正常生活和工作。出院后本人常常伴有头晕脑闷，精神不振，记忆力急剧下降，心烦意乱，时常还有失控现象，后又经多方医院检查，医生嘱托还需继续休养治疗，直到恢复正常为止。现经忻州人力资源和社会保障局于20xx年12月8日作出（20xx）第0012号WZ忻人社工认字《工伤认定决定书》，申请人受伤系工伤。
综上所述，恳请给予申请人尹卯文在工作和生活上大力的帮助和多方的照顾。赔偿尹xx医药费15366.81元；陪侍费1800元；住院期间生活费、营养费2500元；交通费2670元；一次工伤性医疗补助金27800元；精神损害抚慰金16000元，共合计66136.51元。
申请人：尹xx
20xx年12月25日
简单工伤赔偿申请书【篇6】
申请人:杨某，男，汉族，xxx年2月2日出生，驾驶员，身份证号:xxxxxxxxxxxx，住连云区宿城乡宝山村宝山组X号，
被申请人:xxx宁海XX建材有限公司，住xxx市宋跳工业区振兴路X号 。
1、请求被申请人为申请人补办xxx年3月至劳动终止日的社会保险。
2、请求被申请人立即支付给申请人一次性伤残补助金、一次性医疗补助金、一次性伤残就业补助金、医疗费、鉴定费、护理费、营养费、住院伙食补助费、交通费、停工留薪工资、欠发工资、二次手术等费用共计338187元。
事实与理由:
申请人于xxx年3月1日到被申请人处从事驾驶员工作，并于上班当天双方签订了劳动合同，但两份合同都被被申请人拿走，工作至合同解除，被申请人都没按法律规定为申请人办理社会保险事宜，xxx年4月10日中午时分，申请人在驾驶被申请人的苏xxx号货车往开发区中粮直属库送货途中，行至黄海大道与242省道路交叉路口处时，被一辆苏xxx号重型自卸货车撞到，并经交通巡逻支队开发区大队作出了道路交通事故证明。致申请人受伤，后申请人被送到解放军一四九医院治疗，期间花费医疗费等费用近60000元，被一四九医院诊断为:右股骨干骨折，右胫骨开放性粉碎性骨折。导致申请人不能独立正常生活，需要专人照料日常生活，至今腿脚还行动不便，病情稳定后申请人到市人力资源和社会保障局工伤认定处申请了工伤认定，市人力资源和社会保障局工伤认定处依法作出了连人社工认字[xxx]第499号工伤认定决定书，认定申请人受伤部位及伤情为工伤，xxx年5月17日xxx市劳动能力鉴定委员会作出连劳鉴通【xxx】578号劳动能力鉴定结论通知书，认定申请人为八级伤残。由于被申请人没有为申请人办理社会保险事宜，致使申请人在受伤后不能得到相关保险待遇，为此申请人找被申请人多次协商具体赔偿事宜，可惜至今申请人仍没有得到被申请人一点应有的赔偿。综上，被申请人的行为已经严重侵犯了申请人的合法权益，为了维护申请人的合法权益，依据我国法律的相关规定，特向贵委提起仲裁申请，请求支持申请人的全部请求
2、要求：(1)在签有服务服务协议的医疗机构治疗;(2) 治疗工伤所需费用符合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准
2、要求：(1)工伤职工到统筹地区以外就医的`;(2)经医疗机构出具证明，报经办机构同意。
2、要求：( 1)签订服务协议的医疗机构进行;(2)符合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准
2、要求：( 1)因日常生活或者就业需要，经劳动能力鉴定委员会确认;(2)安装假肢、矫形器、假眼、假牙和配置轮椅等辅助器具
1、标准： 原工资福利待遇不变，由所在单位按月支付 。
2、要求：(1)停工留薪期一般不超过12个月;伤情严重或者情况特殊，经设区的市级劳动能力鉴定委员会确认，可以适当延长，但延长不得超过12个月。(2)工伤职工在停工留薪期满后仍需治疗的，继续享受工伤医疗待遇。
1、标准： 完全不能自理，统筹地上年度职工月平均工资的50%
大部分不能自理统筹地上年度职工月平均工资的40%
部分不能自理，统筹地上年度职工月平均工资的30%
2、要求：(1)在停工留薪期需要护理的，由所在单位负责;(2)已评定伤残等级并经劳动能力鉴定委员会确认需要生活护理的，从工伤保险基金按月支付生活护理费
1、标准：享受本条例第二十九条、第三十条和第三十一条规定的工伤待遇。
1、标准：一级 24个月的本人工资 二级 22个月的本人工资 三级 20个月的本人工资 四级 18个月的本人工资
2、要求：(1)评定伤残等级后，停发医疗待遇。(2)致残被鉴定一至四级伤残的，保留劳动关系，退出工作岗位。(3)从工伤保险基金按伤残等级一次性支付
1、标准：一级 本人工资的90% ; 二级 本人工资的85% ;三级 本人工资的80% ;四级 本人工资的75%。
2、要求：(1)从工伤保险基金中按月支付;(2)伤残津贴实际金额低于当地最低工资标准的，由工伤保险基金补足差额;(3)到退休年龄并办理退休手续后，停发津贴，享受基本养老保险待遇。基本养老保险待遇低于伤残津贴的，由工伤保险基金补足差额 。(4)由用人单位和职工个人以伤残津贴为基数，缴纳基本医疗保险费。
简单工伤赔偿申请书【篇7】
2020最新深圳工伤保险赔偿申请指南
现在许多人都不清楚深圳工伤保险赔偿流程，是工伤保险待遇的核准办理过程。我们最好提前了解清楚，有备无患。下面小编带您一起了解详细过程。
一、深圳工伤保险赔偿申请的申请材料
(一)职工负伤的，应提供如下材料：
1、《深圳市工伤认定书》(复印件一份，验原件);
2、《深圳市工伤(职业病)职工劳动能力鉴定结论》
或《深圳市工伤职工自愿不做鉴定保证书》(原件一份);
3、工伤医疗门诊病历本、出院小结、医疗费用收据和费用明细清单(原件、复印件各一份);
4、单位银行账号、职工本人的银行存折(复印件一份，验原件)。
(二)职工因工死亡的，应提供如下材料：
1、《深圳市工伤认定书》;
2、《死亡通知书》或《火化证明》;
3、家庭成员的从业及经济收入证明材料
4、直系亲属应提供身份证、户口本及子女的准生证、出生证、独生子女证;
5、有婚姻关系的，应提供结婚证件;
6、供养亲属属于未成年人的，需提交在学校、幼儿园就读证明材料;
7、发生抢救医疗费用的，应提供医疗抢救记录、医疗费用收据和费用明细清单;
8、供养直系亲属全身近照一张及被供养人的银行存折;
9、“一次性工亡补助金”受益人不能前来领取的，应提供公证部门出具的委托公证书;
10、直系亲属户籍证明;
11、单位证明;
12、属机动车事故伤害的，需提供《道路交通事故损害赔偿调解书》。
二、深圳工伤保险赔偿申请的受理机关
市社会保险基金管局各区社保分局、社保管理站。
咨询电话：12333
三、市社会保险基金管局各区社保分局、社保管理站
(一)申请人提交申请材料。
(二)受理材料。申请材料齐全的，应当场受理并出具受理通知书。
1.申请材料不齐全或者不符合法定形式而当场又?能补正的，受理部门出具不予受理通知书，并一次注明需要补正的全部内容;
2.受理机关接收申请材料后发现申请材料不齐全或者不符合法定形式的，应当在5个工作日内书面一次告知申请人需要补正的全部内容。
3.申请人补正材料后，可重新申请。
(三)审查批准。
四、办理时限
自受理之日起60日内。到边远地区(新疆、西藏、内蒙古、青海)调查时为受理之日起90日内。
五、办理后获得的证件名称及有效期
《深圳市工伤保险待遇行政审批(核准)决定书》，无有效期限规定。 自受理之日起60日内。到边远地区(新疆、西藏、内蒙古、青海)调查时受理之日起90日内。
六、收费标准
不收费
简单工伤赔偿申请书【篇8】
一：
申请人：王**，男，1980年5月11出生，汉族，北京市朝阳区**公司职工，住北京市**区**街道**楼**单元**号，电话：*********
被申请人：北京市******有限责任公司
地址：北京市朝阳区***街道***号
法定代表人：李** 职务：董事长
电话：******** 邮编：1000**
申请事项和理由：
申请人王**诉被申请人*****有限责任公司工伤赔偿一案，贵院于****年**月**日已审理完结，下达了[*****]*法民初字第***号民事判决书，并于****年**月**日发生了法律效力。该判决书规定，被告北京市******有限公司在本判决书生效后**日内赔偿给王**工伤期间工资，医疗费、一次性工伤补助金等共计***万元。但是被申请人对贵院的上述判决拒绝履行，本应于****年**月**日以前归还的**万元，至今分文未付。致使申请人的合法权益受到不应有的损害。根据《中华人民共和国民事诉讼法》第216条、232条之规定，特请求贵院依法执行，强令被申请人如数给付限定期限内的款项，并加倍支付拖延履行期间的债务利息，承担申请强制执行的费用，以维护申请人的合法权益。
此致
北京市**区人民法院
二：
申请人：王**
****年**月**日
附件：**人民法院民事判决书1份
工伤赔偿申请书如何写
申请人：陈某鞯，男/女，汉族，生于xxxx年x月xx日，住xxxx.
被申请人：xxxxxxx公司。
法定代表人：xxxx
委托代理人：有无都可
请求事项：依法认定申请人xxxxx的受伤为工伤。
事实及理由：xxx公司于xxx年xx月xx日聘请申请人陈xxxx到该公司从事xxxxx工作。陈xxx于xx年x月xx日在xxxxxx工作过程中，因xxxxx导致陈xxxxxxxxxxxxx，造成申请人陈xx受伤，经送人民医院检查治疗诊断为：xxxxxxxxxxx。
由于申请人在上班时间因工作原因受伤，根据《工伤保险条例》第十四条第一款第一项的规定，现特向贵局申请认定为工伤。
此致
xxxxxx劳动和社会保障局
三：
申请人：xxx
二oox年xx月xx日
工伤赔偿申请书范文：
申请人：某某性别：x年龄：xx岁身份证号：123456789123456789住址：某某某市某某某社区某组某某号电话：123456789被申请人：某某公司事实与理由申请人某某系某某公司的职工，在工作期间出现工伤。现经某某市人力资源和社会保障局工伤等级。诊断结论为：右手环指中节中部离断、功能完全丧失，右手中指开放伤、功能部分丧失。为玖级。遂请被申请人支付申请人如下费用：1、一次性工伤医疗补助金。标准为离岗前10个月的本人工资。2、一次性伤残就业补助金。标准为离岗前8个月的本人工资。3、一次性伤残补助金。标准为玖级伤残为9个月的本人工资。共计27个月，田莉的离岗前平均工资为1500元。共计金额为40500元整。
申请人：某某某年某月某日
简单工伤赔偿申请书【篇9】
甲方： 乙方：
协议书
签订时间：
签订地点：
甲方(赔偿义务人)：
地址：
法定代表人(主要负责人)：
乙方(赔偿权利人)：
身份证号：
乙方于 年 月 日发生伤害事故,经治疗后复查,现已康复;本次事故发生的主要原因在于乙方违反操作规范，未按照工作流程操作所致，其主要责任在于乙方。但鉴于乙方是在用工期间发生本次事故，作为用人单位，应按照相关法律的规定妥善解决乙方受伤事宜,现双方经友好协商，自愿达成如下协议:
一、鉴于乙方不构成伤残，按照法律规定，乙方不享有伤残赔偿金、一次性医疗补助费、一次性就业补助费或伤残津贴等伤残保险待遇。
二、自乙方受伤之日起截止本协议签订之日所实际发生的和其它应当由甲方支付的挂号费、住院费、手术费、治疗费和医药费等费用清单上所列明的全部医疗费用共计 元(大写:人民币 ),甲方已经全部付清;
三、经甲乙双方协商同意,甲方再向乙方一次性支付交通费、食宿费、住院伙食补助费、停工留薪期工资、后续治疗费等各项医疗保
甲方： 乙方：
险待遇共计人民币 元(大写: )。本协议签订之后乙方不得再以任何理由向甲方主张前述期间发生的任何费用。(包括后续治疗费用)
四、针对上述第三项费用，付款方式为 。
五、乙方收到上述款项后,应当合理分配、处理,自觉留足可能发生的后续治疗、康复、生活护理等费用。乙方分配、处理前述费用的方式由乙方自行决定,后果由乙方自行承担。
六、甲乙双方签署本协议后,劳动关系即行终止。同时乙方承诺不再以任何形式、任何理由就与劳动有关的事宜向甲方要求其他任何费用或承担任何责任。
七、乙方领取甲方支付的上述款项后,又以任何理由向甲方提出任何费用和责任要求的,乙方应当退还甲方为解决本事宜所支付的全部费用,并承担因违约而给甲方造成的全部损失,同时应向甲方支付全部款项的20%的违约金。
八、本协议为双方平等、自愿协商的结果,是双方真实意思的表示,并且公平、合理。
九、本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误,甲乙双方明白违反本协议所涉及的后果,甲乙双方对此协议处理结果完全满意。
十、本协议一式两份,甲乙双方各执一份,协议自甲乙双方签字捺印后即发生法律效力。
十一、本协议为一次性终结处理协议,双方当事人应以此为断,全面切实履行本协议,不得再以任何理由纠缠。乙方今后身体或精神
甲方： 乙方： 出现任何问题均与甲方无关。
甲方签章: 乙方签字:
时间: 时间: 见证人:
简单工伤赔偿申请书(精选9篇)
根据您的要求，小编为您整理了简单工伤赔偿申请书，伴随着社会经济的不断发展演变，申请书的篇幅不宜过长，写起来也更为方便简洁，申请书怎么写才是正确的？希望本页面内容能帮助到您！
简单工伤赔偿申请书 篇1
仲裁请求：
一、请求裁决申请人与被申请人解除劳动关系；
二、请求裁决被申请人依法支付***因工受伤的相关费用，合计140811元（拾肆万零捌佰壹拾壹元整）-4500元（肆仟伍佰元整）（煤矿已经支付）=136311（拾叁万陆仟叁佰壹拾壹元整）。具体如下：
1、住院期间生活补助：4480元（35元*2/人*64天）；2、住院期间工资：57810元（2710/30 *64）；3、住院期间家人的护理费：2880元（45*64天）；4、一次性医疗补助：5420元（2710元*2月）；5、一次性伤残就业补助：32520元（2710元*12月）；6、一次性伤残补助金：24390元（2710元*9月）；7、鉴定费：300元；8、煤矿企业伤残赔偿（131号令）：65040元（271元*12月*2）；
事实及理由：
20xx年6月30日17时左右采煤工***在煤矿井下采煤时，因片帮被矸石砸伤胸部和右脚。经富源阳光院诊断为：多发肋骨骨折并血气胸；创伤性湿肺并胸壁皮下气肿；右腓骨颈骨折。20xx年7月22日被XX市人力资源和社会保障局会认定为工伤（XXX人工认字〔20xx〕第40731号）。20xx年10月28日经XXXXXXXX市劳动能力鉴定委员会鉴定为XXX（曲人鉴委字〔20xx〕第1046号）。
综上所述，申请人因工受伤，依法应享受工伤的相关待遇，请贵委支持申请人的请求为谢。
简单工伤赔偿申请书 篇2
工伤保险的认定：劳动者因工负伤或职业病暂时或永久失去劳动能力以及死亡时，工伤不管什么原因，责任在个人或在企业，都享有社会保险待遇，即补偿不究过失原则。以下是小编为大家整理的北京申请工伤保险赔偿的流程怎么走相关内容，仅供参考，希望能够帮助大家！
一、工伤报告程序
用人单位为劳动者在工伤保险机构投了工伤保险的才有这个程序。
单位应当自工伤事故发生之日或者职业病确诊之日起15日内，向当地劳动行政部门提出工伤报告。
二、工伤认定程序
由社会保险经办机构对工伤（亡）事故进行调查确定是否属工伤的程序，这是一般工伤必走第一步。但用人单位书面认可为工伤的，又没有投工伤保险的情况下，可以不走这一程序。
注意工伤认定的两个时间：单位没有提起工伤认定的，工伤者一定要在事故发生之日起一年内向劳动部门提出申请。社保经办机构调查认定后，书面通知单位及伤者。
三、工伤鉴定程序
工伤鉴定是在申请工伤鉴定的职工被认定为工伤的基础上（即走完工伤认定程序后），在其医疗终结或医疗期满之后，由县以上劳动鉴定委员会对其进行的评定伤残等级的行为。广义的工伤鉴定包括劳动能力鉴定和致残等级鉴定。窄义的工伤鉴定指致残等级鉴定。
四、协商赔偿程序
工伤鉴定以后，就可以依据鉴定的标准计算出赔偿数额了。单位投了工伤保险的，就直接由国家工伤保险机构依据标准发放工伤保险待遇。没有投保的（特指在工伤保险机构投保），则依据标准与用人单位协商解决。
五、劳动仲裁程序
与用人单位协商解决不了的，则可以依据劳动仲裁法规提起仲裁程序。
六、法院审理程序
对劳动仲裁不服的，可以向法院提起诉讼解决。对一审法院判决不服的，可以依法向二审法院提起上诉。
七、执行程序
仲裁或者判决生效后，用人单位不支付赔偿费的，则可以依据生效法律文书向法院执行局提起执行申请，由法院执行。
八、申诉程序
对生效判决不服的，则可以申请启动再审程序，但这一般很难。
简单工伤赔偿申请书 篇3
一、20xx工伤赔偿申请书
申请人：王XX，男，1980年5月11出生，汉族，XX市XX区XX公司职工，住XX市XX区XX街道XX楼XX单元XX号，电话：XXXXXXXXX
被申请人：XX市XXXXXX有限责任公司
地址：XX市XX区XXX街道XXX号
法定代表人：李XX
职务：董事长
电话：XXXXXXXX
邮编：1000XX
申请事项和理由：
申请人王XX诉被申请人XXXXX有限责任公司工伤赔偿一案，贵院于XXXX年XX月XX日已审理完结，下达了[XXXXX]X法民初字第XXX号民事判决书，并于XXXX年XX月XX日发生了法律效力。该判决书规定，被告北京市XXXXXX有限公司在本判决书生效后XX日内赔偿给王XX工伤期间工资，医疗费、一次性工伤补助金等共计XXX万元。但是被申请人对贵院的上述判决拒绝履行，本应于XXXX年XX月XX日以前归还的XX万元，至今分文未付。致使申请人的合法权益受到不应有的损害。根据《中华人民共和国民事诉讼法》第216条、232条之规定，特请求贵院依法执行，强令被申请人如数给付限定期限内的款项，并加倍支付拖延履行期间的债务利息，承担申请强制执行的费用，以维护申请人的合法权益。
此致
XX市XX区人民法院
申请人：王XX
XXXX年XX月XX日
附件：XX人民法院民事判决书1份
二、一到四级工伤赔偿是多少
职工因工致残被鉴定为一级至四级伤残的，保留劳动关系，退出工作岗位，享受以下待遇：
（1）从工伤保险基金按伤残等级支付一次性伤残补助金，标准为：一级伤残为27个月的本人工资，二级伤残为25个月的本人工资，三级伤残为23个月的本人工资，四级伤残为21个月的本人工资；
（2）从工伤保险基金按月支付伤残津贴，标准为：一级伤残为本人工资的90%，二级伤残为本人工资的85%，三级伤残为本人工资的80%，四级伤残为本人工资的75%。伤残津贴实际金额低于当地最低工资标准的，由工伤保险基金补足差额；
（3）工伤职工达到退休年龄并办理退休手续后，停发伤残津贴，按照国家有关规定享受基本养老保险待遇。基本养老保险待遇低于伤残津贴的，由工伤保险基金补足差额。
职工因工致残被鉴定为一级至四级伤残的，由用人单位和职工个人以伤残津贴为基数，缴纳基本医疗保险费。
三、5级至10级工伤伤残赔偿标准
1、职工因工致残被鉴定为五级、六级伤残的，享受以下待遇：
（1）从工伤保险基金按伤残等级支付一次性伤残补助金，标准为：五级伤残为18个月的本人工资，六级伤残为16个月的本人工资；
（2）保留与用人单位的劳动关系，由用人单位安排适当工作。难以安排工作的，由用人单位按月发给伤残津贴，标准为：五级伤残为本人工资的70%，六级伤残为本人工资的60%，并由用人单位按照规定为其缴纳应缴纳的各项社会保险费。伤残津贴实际金额低于当地最低工资标准的，由用人单位补足差额。
经工伤职工本人提出，该职工可以与用人单位解除或者终止劳动关系，由工伤保险基金支付一次性工伤医疗补助金，由用人单位支付一次性伤残就业补助金。一次性工伤医疗补助金和一次性伤残就业补助金的具体标准由省、自治区、直辖市人民政府规定。
2、职工因工致残被鉴定为七级至十级伤残的，享受以下待遇：
（1）从工伤保险基金按伤残等级支付一次性伤残补助金，标准为：七级伤残为13个月的本人工资，八级伤残为11个月的.本人工资，九级伤残为9个月的本人工资，十级伤残为7个月的本人工资；
（2）劳动、聘用合同期满终止，或者职工本人提出解除劳动、聘用合同的，由工伤保险基金支付一次性工伤医疗补助金，由用人单位支付一次性伤残就业补助金。一次性工伤医疗补助金和一次性伤残就业补助金的具体标准由省、自治区、直辖市人民政府规定。
简单工伤赔偿申请书 篇4
赛维LDK太阳能高科技（南昌）有限公司职员工工伤事故结案书
LDK（工伤）结字第号
结案报告单位： 人事行政部 工伤经办人：
伤（亡）职员工基本信息：
一、工伤事故认定/鉴定以及费用支付情况：
XX年X月X日，XX在车间工作时，不慎右手无名指被装框机夹伤，自XX年X月X日至X年X月XX日在南XXXX医院住院治疗，医疗诊断为：XXXXX。
根据《工伤保险条例》第十四条第（一）款有关规定，经南昌市劳动和社会保障局作出：该职工此次受到的伤害为工伤，并经南昌市劳动能力鉴定委员会根据医疗诊断结论和专家组的鉴定意见，对照《劳动能力鉴定 职工工伤与职业病致残等级》（GB∕T16180-20xx）综合鉴定。鉴定结论为：劳动功能障碍（伤残）XX。该员工对以上结果表示无异议。
该员工住院治疗费用XXXX元，员工本人垫付治疗费用XXX元。工伤保险报销医疗费用XXX元，以及XX级伤残补助金XX元，其中公司承担医疗费用XXX元。以上两笔费用已于XX年XX月XX日转入该员工工资账户（XXXXXXX）中。
二、补偿及支付方式:
该员工XXX年XX月XX日提出离职申请，预计离职时间XXX年X月XX日，根据工伤保险条例，高新区工伤保险支付一次性工伤医疗补助金 元，公司支付一次性就业补助金元。
以上两笔费用中，现因南昌市具体工伤医疗补助金未明确发文，高新区工伤保险暂不能支付工伤医疗补助
金，待高新区工伤保险支付给公司后一个月内支付至员工工资账户中，一次性就业补助金将于20xx年2月29日前转入员工工资账户。
公司管理部门意见及签署：
人事行政部意见： 财务部意见：
组件事业部（副）总经理意见： 员工本人意见及签署： 意见：
简单工伤赔偿申请书 篇5
申请人：王xx
xxxx年xx月xx日
申请人：陈某鞯，男/女，汉族，生于xxxx年x月xx日
被申请人：xxxxxxx公司。
法定代表人：xxxx
委托代理人：有无都可
请求事项：依法认定申请人xxxxx的受伤为工伤。
事实及理由：xxx公司于xxx年xx月xx日聘请申请人陈xxxx到该公司从事xxxxx工作。陈xxx于xx年x月xx日在xxxxxx工作过程中，因xxxxx导致陈xxxxxxxxxxxxx，造成申请人陈xx受伤，经送人民医院检查治疗诊断为：xxxxxxxxxxx。
由于申请人在上班时间因工作原因受伤，根据《工伤保险条例》第十四条第一款第一项的规定，现特向贵局申请认定为工伤。
此致
xxxx劳动和社会保障局
申请人：xxx
xx年xx月xx日
简单工伤赔偿申请书 篇6
申请人:杨某，男，汉族，xxx年2月2日出生，驾驶员，身份证号:xxxxxxxxxxxx，住连云区宿城乡宝山村宝山组X号，
被申请人:xxx宁海XX建材有限公司，住xxx市宋跳工业区振兴路X号 。
1、请求被申请人为申请人补办xxx年3月至劳动终止日的社会保险。
2、请求被申请人立即支付给申请人一次性伤残补助金、一次性医疗补助金、一次性伤残就业补助金、医疗费、鉴定费、护理费、营养费、住院伙食补助费、交通费、停工留薪工资、欠发工资、二次手术等费用共计338187元。
事实与理由:
申请人于xxx年3月1日到被申请人处从事驾驶员工作，并于上班当天双方签订了劳动合同，但两份合同都被被申请人拿走，工作至合同解除，被申请人都没按法律规定为申请人办理社会保险事宜，xxx年4月10日中午时分，申请人在驾驶被申请人的苏xxx号货车往开发区中粮直属库送货途中，行至黄海大道与242省道路交叉路口处时，被一辆苏xxx号重型自卸货车撞到，并经交通巡逻支队开发区大队作出了道路交通事故证明。致申请人受伤，后申请人被送到解放军一四九医院治疗，期间花费医疗费等费用近60000元，被一四九医院诊断为:右股骨干骨折，右胫骨开放性粉碎性骨折。导致申请人不能独立正常生活，需要专人照料日常生活，至今腿脚还行动不便，病情稳定后申请人到市人力资源和社会保障局工伤认定处申请了工伤认定，市人力资源和社会保障局工伤认定处依法作出了连人社工认字[xxx]第499号工伤认定决定书，认定申请人受伤部位及伤情为工伤，xxx年5月17日xxx市劳动能力鉴定委员会作出连劳鉴通【xxx】578号劳动能力鉴定结论通知书，认定申请人为八级伤残。由于被申请人没有为申请人办理社会保险事宜，致使申请人在受伤后不能得到相关保险待遇，为此申请人找被申请人多次协商具体赔偿事宜，可惜至今申请人仍没有得到被申请人一点应有的赔偿。综上，被申请人的行为已经严重侵犯了申请人的合法权益，为了维护申请人的合法权益，依据我国法律的相关规定，特向贵委提起仲裁申请，请求支持申请人的全部请求
2、要求：(1)在签有服务服务协议的医疗机构治疗;(2) 治疗工伤所需费用符合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准
2、要求：(1)工伤职工到统筹地区以外就医的`;(2)经医疗机构出具证明，报经办机构同意。
2、要求：( 1)签订服务协议的医疗机构进行;(2)符合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准
2、要求：( 1)因日常生活或者就业需要，经劳动能力鉴定委员会确认;(2)安装假肢、矫形器、假眼、假牙和配置轮椅等辅助器具
1、标准： 原工资福利待遇不变，由所在单位按月支付 。
2、要求：(1)停工留薪期一般不超过12个月;伤情严重或者情况特殊，经设区的市级劳动能力鉴定委员会确认，可以适当延长，但延长不得超过12个月。(2)工伤职工在停工留薪期满后仍需治疗的，继续享受工伤医疗待遇。
1、标准： 完全不能自理，统筹地上年度职工月平均工资的50%
大部分不能自理统筹地上年度职工月平均工资的40%
部分不能自理，统筹地上年度职工月平均工资的30%
2、要求：(1)在停工留薪期需要护理的，由所在单位负责;(2)已评定伤残等级并经劳动能力鉴定委员会确认需要生活护理的，从工伤保险基金按月支付生活护理费
1、标准：享受本条例第二十九条、第三十条和第三十一条规定的工伤待遇。
1、标准：一级 24个月的本人工资 二级 22个月的本人工资 三级 20个月的本人工资 四级 18个月的本人工资
2、要求：(1)评定伤残等级后，停发医疗待遇。(2)致残被鉴定一至四级伤残的，保留劳动关系，退出工作岗位。(3)从工伤保险基金按伤残等级一次性支付
1、标准：一级 本人工资的90% ; 二级 本人工资的85% ;三级 本人工资的80% ;四级 本人工资的75%。
2、要求：(1)从工伤保险基金中按月支付;(2)伤残津贴实际金额低于当地最低工资标准的，由工伤保险基金补足差额;(3)到退休年龄并办理退休手续后，停发津贴，享受基本养老保险待遇。基本养老保险待遇低于伤残津贴的，由工伤保险基金补足差额 。(4)由用人单位和职工个人以伤残津贴为基数，缴纳基本医疗保险费。
简单工伤赔偿申请书 篇7
20xx年6月30日17时左右采煤工xxx在煤矿井下采煤时，因片帮被矸石砸伤胸部和右脚。经富源阳光院诊断为：多发肋骨骨折并血气胸；创伤性湿肺并胸壁皮下气肿；右腓骨颈骨折。20xx年7月22日被xx市人力资源和社会保障局会认定为工伤（x人工认字〔20xx〕第40731号）。20xx年10月28日经xx市劳动能力鉴定委员会鉴定为x（曲人鉴委字〔20xx〕第1046号）。
综上所述，申请人因工受伤，依法应享受工伤的相关待遇，请贵委支持申请人的请求为谢。
此致
劳动仲裁委员会
申诉人：xxx
时间：
简单工伤赔偿申请书 篇8
1、请求裁决被申请人支付申请人一次性伤残补助金20700元、一次性工伤医疗补助金32267元、一次性伤残就业补助金38720元共计87187元。
2、请求裁决被申请人未签订书面合同双倍工资25300元。 3、请求裁决被申请人经济补偿金5750元、年终奖金1500元。
事实及理由：
4月19日，申请人受聘被申请人公司从事冲压工作，双方未订书面合同(直到事发后被申请人才与我补签书面劳动合同)，月平均工资2300元。7月4日，申请人在工作时间在工作中受伤。事故发生后，申请人被送到 医院进行治疗，经过26天治疗后，申请人出院。4月13日， 市人力资源和社会保障局作出工伤认定的决定。后经 市劳动能力鉴定委员会鉴定为九级伤残。204月19日至4月29日申请人再次住院取出钢板。事故发生后，被申请人仅支付申请人住院医
疗费15500元、取钢板费用5000元，未予以支付一次性伤残补助金等费用。为维护自身合法权益申请人多次找被申请人协商具体赔偿事宜，被申请人以赔偿要求过高、公司为职工缴纳团体意外伤害险了保险金尚未支付为由一拖再拖，申请人至今没有得到应有的赔偿。
综上所述，申请人因工受伤，依法应享受工伤的相关待遇，请贵委支持申请人的请求为谢。
简单工伤赔偿申请书 篇9
一：
申请人：王**，男，1980年5月11出生，汉族，北京市朝阳区**公司职工，住北京市**区**街道**楼**单元**号，电话：*********
被申请人：北京市******有限责任公司
地址：北京市朝阳区***街道***号
法定代表人：李** 职务：董事长
电话：******** 邮编：1000**
申请事项和理由：
申请人王**诉被申请人*****有限责任公司工伤赔偿一案，贵院于****年**月**日已审理完结，下达了[*****]*法民初字第***号民事判决书，并于****年**月**日发生了法律效力。该判决书规定，被告北京市******有限公司在本判决书生效后**日内赔偿给王**工伤期间工资，医疗费、一次性工伤补助金等共计***万元。但是被申请人对贵院的上述判决拒绝履行，本应于****年**月**日以前归还的**万元，至今分文未付。致使申请人的合法权益受到不应有的损害。根据《中华人民共和国民事诉讼法》第216条、232条之规定，特请求贵院依法执行，强令被申请人如数给付限定期限内的款项，并加倍支付拖延履行期间的债务利息，承担申请强制执行的费用，以维护申请人的合法权益。
此致
北京市**区人民法院
二：
申请人：王**
****年**月**日
附件：**人民法院民事判决书1份
工伤赔偿申请书如何写
申请人：陈某鞯，男/女，汉族，生于xxxx年x月xx日，住xxxx.
被申请人：xxxxxxx公司。
法定代表人：xxxx
委托代理人：有无都可
请求事项：依法认定申请人xxxxx的受伤为工伤。
事实及理由：xxx公司于xxx年xx月xx日聘请申请人陈xxxx到该公司从事xxxxx工作。陈xxx于xx年x月xx日在xxxxxx工作过程中，因xxxxx导致陈xxxxxxxxxxxxx，造成申请人陈xx受伤，经送人民医院检查治疗诊断为：xxxxxxxxxxx。
由于申请人在上班时间因工作原因受伤，根据《工伤保险条例》第十四条第一款第一项的规定，现特向贵局申请认定为工伤。
此致
xxxxxx劳动和社会保障局
三：
申请人：xxx
二oox年xx月xx日
工伤赔偿申请书范文：
申请人：某某性别：x年龄：xx岁身份证号：123456789123456789住址：某某某市某某某社区某组某某号电话：123456789被申请人：某某公司事实与理由申请人某某系某某公司的职工，在工作期间出现工伤。现经某某市人力资源和社会保障局工伤等级。诊断结论为：右手环指中节中部离断、功能完全丧失，右手中指开放伤、功能部分丧失。为玖级。遂请被申请人支付申请人如下费用：1、一次性工伤医疗补助金。标准为离岗前10个月的本人工资。2、一次性伤残就业补助金。标准为离岗前8个月的本人工资。3、一次性伤残补助金。标准为玖级伤残为9个月的本人工资。共计27个月，田莉的离岗前平均工资为1500元。共计金额为40500元整。
申请人：某某某年某月某日
赔偿申请书怎么写
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赔偿申请书怎么写(篇1)
申请人：李克斌
性别：男 年龄：38岁
民族：汉
籍贯：中国河南
资质：个体工商户、住址：河南省邓州市城郊乡三里河村大李宅 申请事项：个人经济损失 申请理由：被盗受害方
于2008年5月_____日，位于河南省邓州市城郊乡金雷村前张坡组（邓新路）西平商贸小超市遭受盗窃损失事件
损失事项：另附清单一份
此致
邓州市城郊乡人民法庭
申请人：李克斌
2008年06月13日 附：
1、物证__________份
2、书证__________份
3、证人证言______份
4、证人：
工作单位： 联系电话：
住址：
赔偿申请书怎么写(篇2)
赔偿请求人：杨x，住韶关xxx房。
被请求赔偿义务机关：广东省韶关xx法院，韶关市xx路。
赔偿请求人杨x因与广州宏伟工程机械有限公司租赁合同纠纷一案，由于韶关市xxx在二审期间（20xx年6月16日）向广州市中级人民法院出具了一份该法院同意宏伟机械公司关于租赁处分本人属于所有的摊铺机的证明（主要内容为：1、同意本人被浈江区法院查封的摊铺机继续由宏伟公司租赁，设备闲置期间不计算租金；2、租金由浈江区法院直接收取保全直到达到保全金额为止（本人与谭湘龙租赁合同纠纷一案，谭湘龙向法院申请的保全金额）；3、设备的维修保养费由宏伟公司负责直至法院拍卖或变卖为止。）及将宏伟公司交给浈江区法院的部分租金（32500元）退回给该公司，致使广州市中级人民法院误认为宏伟机械公司已付清其应付给本人的所有租金，结果判决驳回本人要求宏伟公司支付剩余租金的诉讼请求，因此，本人请求韶关市xxx赔偿因本人该法院的失误而导致损失的租金8545500元及诉讼费27235元，共计8572735元。
事实与理由：
本人与广州市宏伟工程机械有限公司于20xx年8月9日签定机械租赁合同，约定宏伟机械公司租用本人的摊铺机一台，租金为每月75000元，该租赁合同为双方的真实意思表示，内容不违反法律、法规的禁止性规定，为合法有效的合同。宏伟公司就应按合同约定支付租金，现该公司未按时交纳租金，已构成违约，本人要求该公司支付所欠租金合法合理，应该得到支持。具体理由如下：
1、《机械租赁合同》并未约定具体的租赁期间，依法应视为不定期租赁，《合同法》规定不定期租赁合同双方均有权随时提出终止合同，合同自终止通知到达被通知方时发生终止效力。自租赁合同签定后直到宏伟公司将摊铺机移交到浈江区法院为止，该公司从未向本人提出过要终止合同，因此，租金的计算时间应自宏伟公司拉走设备的次日（20xx年8月30日）起至其将设备移交给xxx时（20xx年10月20日）止，共13个月零20日。现本人只主张13个月的租金，也符合宏伟公司主张的租金应从设备调试完毕后计算（20xx年9月8日开始计算）的要求，因此本人的请求也是合理公道的。
2、根据《民事诉讼法》和《最高人民法院法关于人民法院民事执行中查封、扣押、冻结财产的规定》的相关规定，以及本案的实际情况，xxx的查封并未影响到宏伟公司对设备的使用，而且《机械租赁合同》中未约定设备闲置期间，承租人可以不给付租金，因此宏伟公司主张的在设备闲置期间不承担支付租金的义务是没有依据的。
3、《民事诉讼法》仅规定"在被执行人未按执行通知履行法律文书确定的义务时，人民法院有权查封、扣押、冻结、拍卖、变卖被执行人应当履行义务部分的财产"，未有规定法院有权进行包括就被查封财产订立租赁协议在内的任何处分被查封财产的权限，因此，xxx对宏伟有限公司在20xx年10月24日提出的租赁请示函作出的同意的意思表示属于无权（或越权）处分行为，应视为无效，而由于xxx该行为导致的本人无法向宏伟公司追讨的设备租金应该由xxx负责赔偿。
综上所述，希望韶关市xxx赔偿委员会能对本案重新审查，还本人一个公道。
此致
韶关市xxx赔偿委员会
附：有关法律文书及证明材料
赔偿请求人（签名或单章）：XX
XX年XX月XX日
赔偿申请书怎么写(篇3)
申请人……[姓名、性别、年龄、工作单位、住所或常住地(法人和其他组织写明名称或字号、地址、法定代表人或主要负责人姓名、职务、电话。工商个体户，写明其字号、业主姓名等)。]
法定代理人(或近亲属)……[姓名、性别(与申请人关系)、年龄、工作单位、住所或常住地。]
委托代理人……(律师只写姓名、工作单位和职务。)
被申请机关：_______________________________________________
申请事项：__________________________________________________
申请事由：___________________________________________________
此致
____________(赔偿义务机关名称)
申请人：__________
____年____月____日
附：1.书证______________份
2.物证______________份
3.证人证言__________份
4.证人姓名：_________
工作单位：_________
住址：_____________
赔偿程序：
一、申请赔偿与受理立案：
1、政策法规处为我局机关行政赔偿案件的受理机构，负责对赔偿请求进行初步审查并决定是否立案。
2、请求赔偿应由请求人填写《行政赔偿申请登记表》。特殊情况不能以书面方式提出的，可以口头方式提出，由受理机关承办人员代为填写并作出笔录，当事人签名。
二、审查：
1、赔偿申请是否属于法律、法规以及规章规定的赔偿范围。
2、有无法律、法规以及规章关于不予赔偿的规定情形。
3、请求人是否符合国家赔偿法第六条规定的条件。
4、是否应由本机关予以赔偿。
5、赔偿请求是否已过时效。
6、请求赔偿的有关材料是否齐全。
三、行政赔偿案件的办理：
1、对已立案的行政赔偿案件，由案件受理机构送有关业务工作部门办理，特殊情况外，也可由案件受理机构直接办理。
2、承办部门应在一个月内对赔偿请求提出予以赔偿或不予赔偿的意见，连同有关材料报送政策法规处审核。
3、政策法规处对承办部门的意见应在十日内进行审核，报本机关分管负责人审核同意后，报本机关主要负责人批准。
4、司法行政机关对符合法定赔偿条件，决定予以赔偿的，制作《行政赔偿决定书》。
5、对不符合法定赔偿条件，决定不予赔偿的，制作《不予行政赔偿决定书》。《行政赔偿决定书》和《不予行政赔偿决定书》由机关主要负责人签署，加盖机关印章，并送达赔偿请求人。
6、对本机关不负有赔偿义务的申请，应通知赔偿请求人向有赔偿义务的的机关提出。赔偿义务人是其他司法行政机关的，也可以根据申请人的请求，收案后移送有赔偿义务的司法行政机关。
四、行政赔偿的执行：
负有赔偿义务的司法行政机关负责赔偿决定的执行。
综上所述，行政赔偿申请书的撰写的主要要求是要交代好，申请人、申请事由、被申请的机关名称、证人证言等内容。而且行政赔偿的流程分为申请赔偿与受理立案、审查、行政赔偿案件的办理、行政赔偿的执行等，所以行政赔偿申请书是第一步，更多相关知识您可以咨询律图泰州律师。
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根据我国《国家赔偿法》的规定，原则上侵权...
赔偿申请书怎么写(篇4)
申请人：
性别，年龄，民族，籍贯，住址，单位，职务。
请求事项申请劳动行政部门依法认定申请人在×××时间受伤为工伤。
事实及理由：申请人是xx单位职工，于xxxx年x月x日被招入该单位，担任xx工作，在xxxx年x月x日上班时间，因为xx发生xx工作事故，致使申请人受到严重伤害。申请人受伤后，在xx市xx医院住院治疗，现已治疗x个月，花费医药费xxxx元。根据《工伤保险条例》的规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。此致xx县(市)劳动保险部门申请人(签字)：
赔偿申请书怎么写(篇5)
一、20xx工伤赔偿申请书
申请人：王XX，男，1980年5月11出生，汉族，XX市XX区XX公司职工，住XX市XX区XX街道XX楼XX单元XX号，电话：XXXXXXXXX
被申请人：XX市XXXXXX有限责任公司
地址：XX市XX区XXX街道XXX号
法定代表人：李XX
职务：董事长
电话：XXXXXXXX
邮编：1000XX
申请事项和理由：
申请人王XX诉被申请人XXXXX有限责任公司工伤赔偿一案，贵院于XXXX年XX月XX日已审理完结，下达了[XXXXX]X法民初字第XXX号民事判决书，并于XXXX年XX月XX日发生了法律效力。该判决书规定，被告北京市XXXXXX有限公司在本判决书生效后XX日内赔偿给王XX工伤期间工资，医疗费、一次性工伤补助金等共计XXX万元。但是被申请人对贵院的上述判决拒绝履行，本应于XXXX年XX月XX日以前归还的XX万元，至今分文未付。致使申请人的合法权益受到不应有的损害。根据《中华人民共和国民事诉讼法》第216条、232条之规定，特请求贵院依法执行，强令被申请人如数给付限定期限内的款项，并加倍支付拖延履行期间的债务利息，承担申请强制执行的费用，以维护申请人的合法权益。
此致
XX市XX区人民法院
申请人：王XX
XXXX年XX月XX日
附件：XX人民法院民事判决书1份
二、一到四级工伤赔偿是多少
职工因工致残被鉴定为一级至四级伤残的，保留劳动关系，退出工作岗位，享受以下待遇：
（1）从工伤保险基金按伤残等级支付一次性伤残补助金，标准为：一级伤残为27个月的本人工资，二级伤残为25个月的本人工资，三级伤残为23个月的'本人工资，四级伤残为21个月的本人工资；
（2）从工伤保险基金按月支付伤残津贴，标准为：一级伤残为本人工资的90%，二级伤残为本人工资的85%，三级伤残为本人工资的80%，四级伤残为本人工资的75%。伤残津贴实际金额低于当地最低工资标准的，由工伤保险基金补足差额；
（3）工伤职工达到退休年龄并办理退休手续后，停发伤残津贴，按照国家有关规定享受基本养老保险待遇。基本养老保险待遇低于伤残津贴的，由工伤保险基金补足差额。
职工因工致残被鉴定为一级至四级伤残的，由用人单位和职工个人以伤残津贴为基数，缴纳基本医疗保险费。
三、5级至10级工伤伤残赔偿标准
1、职工因工致残被鉴定为五级、六级伤残的，享受以下待遇：
（1）从工伤保险基金按伤残等级支付一次性伤残补助金，标准为：五级伤残为18个月的本人工资，六级伤残为16个月的本人工资；
（2）保留与用人单位的劳动关系，由用人单位安排适当工作。难以安排工作的，由用人单位按月发给伤残津贴，标准为：五级伤残为本人工资的70%，六级伤残为本人工资的60%，并由用人单位按照规定为其缴纳应缴纳的各项社会保险费。伤残津贴实际金额低于当地最低工资标准的，由用人单位补足差额。
经工伤职工本人提出，该职工可以与用人单位解除或者终止劳动关系，由工伤保险基金支付一次性工伤医疗补助金，由用人单位支付一次性伤残就业补助金。一次性工伤医疗补助金和一次性伤残就业补助金的具体标准由省、自治区、直辖市人民政府规定。
2、职工因工致残被鉴定为七级至十级伤残的，享受以下待遇：
（1）从工伤保险基金按伤残等级支付一次性伤残补助金，标准为：七级伤残为13个月的本人工资，八级伤残为11个月的本人工资，九级伤残为9个月的本人工资，十级伤残为7个月的本人工资；
（2）劳动、聘用合同期满终止，或者职工本人提出解除劳动、聘用合同的，由工伤保险基金支付一次性工伤医疗补助金，由用人单位支付一次性伤残就业补助金。一次性工伤医疗补助金和一次性伤残就业补助金的具体标准由省、自治区、直辖市人民政府规定。
赔偿申请书怎么写精选
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赔偿申请书怎么写 篇1
近年来，工地上摔跤事故屡见不鲜，不仅给施工单位带来经济损失，更严重的是对施工人员和受害者的生命安全构成严重威胁。为此，本文针对普遍存在的工地摔跤事故，详细阐述了《工地摔跤赔偿申请书》的书写规范和注意事项，旨在引起大家对工地安全的高度关注，同时也要求施工单位更为重视工地安全管理。
一、撰写工地摔跤赔偿申请书的规范和要点
1、申请书的格式要求
正式的申请书至少应包括以下内容：一、书面致辞；二、正文和申请要点；三、附上有关证据，支持申请要求；四、署名和日期。申请书的格式应以简单明了、层次分明为主，尽可能简洁明了，同时也应该详细、全面，严格按照内容和格式要求进行书写。
2、申请书的内容要点
（1）标题：应按照实际情况给出明确的标题，包括“摔跤赔偿申请书”和事故发生的时间地点、涉及人员等信息。
（2）引言部分：该部分应简单明了地讲述申请人的基本情况、申请的原因和请求赔偿金额等相关情况。
（3）正文部分：该部分应重点介绍工地摔跤事故的具体原因、涉事人员基本情况、事故调查情况、赔偿的相关要求等。
（4）证据附言：应详细阐述与工地摔跤赔偿有关的证据材料，包括照片、证言、医疗记录、交通事故认证、汽车保险保单等资料。
（5）总结和终结语：该部分应简单地概括正文部分的主要内容，并强调自己的诉求和请求，并最后进行署名和日期。
二、工地摔跤赔偿申请书的要点
1、仔细调查，掌握事实情况
工地摔跤赔偿申请书的撰写必须根据实际事实，深入调查了解事故的所有相关情况，并确认案件的事实、性质和法律责任。
2、收集有关证据
收集和整理与事故有关的证据，包括现场照片、医疗记录和支持申请的证言等，证据越充分越能有利于推进赔偿申请。
3、注重规范化的书写
书写一份规范、明确且完整的申请书非常重要。注意用简洁明了的语言，排版要规范，字体和字号要一致，同时注重论述的条理性，避免同一段落中重复叙述。
总之，撰写工地摔跤赔偿申请书的过程并不轻松，需要认真调查和考虑，同时需要多次反复修改改进。只有这样，才能使赔偿申请得到受理和处理，确保合法权益得到充分保障。同时，工地方也应该关注工作安全管理，完善安全设备和管理，提高工作效率的同时避免工作安全隐患，使气氛更加稳定和谐，达成工作目标。
赔偿申请书怎么写 篇2
甲方： ，性别，民族， 年 月 日 出生，职业，现住 ，身份证号码 ，联系电话：
乙方： ，性别，民族， 年 月 日 出生，职业，现住 ，身份证号码 ，联系电话：
年 月 日 晚上 点，甲方因******，致使乙方******受伤，后乙方在***医院治疗。甲、乙双方根据各自的过错程度，经充分协商，自愿达成如下协议：
一、甲方同意一次性支付医疗费及各种人身损害赔偿费用(或具体写明赔偿项目)人民币 元(大写： 元整)给乙方。
二、乙方 今后出现其他问题甲方 在承担相应的责任。(或写明不在追究、放弃。)
三、 年后，乙方XX不再因此事追究甲方 的任何责任。
四、本协议书一式两份，甲、乙双方各执一份，自签字之日起生效。 甲方： 乙方：
甲方： **旅行社 (具体写明地址、法人、电话)。
乙方： 受伤者 (具体写姓名、性别、出生年月日、民族、职业、地址、身份证号、电话) 。
****年***月***日在****游玩时，不慎将右脚肌健受伤，现就乙方补偿事宜双方达成协议为下协议：
1、乙方在**(景点当地)医疗费由甲方承担;
2、甲方一次性补偿乙方误工费;如10天×20元=200元整;
4、本协议得双方签字生效，乙方日后不得以任何理由，再次提出增加或提出任何补偿事宜，此事一次性终结，双方别无纠葛。
5、本协议得双方签字生效。
赔偿申请书怎么写 篇3
申请人：***，男，年月日生，汉族，文盲，农民，住***，身份证号码： 。
1、 由被申请人赔偿申请人羁押678天，损失146385元，监视居住183天损失56787元，精神抚慰金100000元，共计元。
2、 由被申请人在***范围内对申请人消除影响，赔礼道歉，恢复名誉。
事实和理由：
年月日申请人因涉嫌抢劫被***公安局刑事拘留，同年月日被逮捕，羁押于***看守所。***人民法院年月日作出()*刑初字第**号刑事判决：申请人犯抢劫罪，判处有期徒刑四年，并处罚金2000元。申请人不服提起上诉，*年4月22日*中级人民法院(*)*中刑二终字第**号刑事裁定以原审判决事实不清为由裁定撤销***人民法院(*)*刑初字第*号刑事判决，发回***人民法院重新审判。*年*月*日***公安局对申请人变更强制措施为监视居住，申请人于同日释放，年月日***公安局因对申请人监视居住期限届满作出*公刑解监字()年*号解除监视居住决定书，对申请人解除监视居住，申请人数次向***公安局、***人民检察院要求书面答复是否撤销案件、是否不起诉均未回复。
申请赔偿的理由如下：
1.本案是以心理测试为基础再去收集犯罪证据，但收集的犯罪证据中仅有申请人的供述、证人证言，现场勘验，指认笔录等，而无与本案发生的直接证据，如血衣、血裤、鞋子、毛发、血迹等，也无相应的科学鉴定证实申请人在作案现场进行作案，事实上申请人根本就未在作案现场。申请人的供述、现场指认及辨认笔录，证人证言均属间接证据，本案证据之间不能形成不可分割的.证据锁链，证据链之间的断裂无法衔接，根据在案证据不能排除其他人作案的可能性，证据的结论不能得出唯一性，故本案对申请人的刑事拘留、逮捕、起诉、一审有罪判决均是在事实不清，证据不足的情况下作出，均是错误的。本案一审作出有罪判决，二审发回重审，对申请人的强制措施也已解除，虽然公安机关不发给释放证明，人民检察院未作出撤销案件或不起诉决定、人民法院不作无罪判决，也不给结案书，但申请人于*年2月10日释放应视为已作无罪处理，故被申请人应为义务赔偿机关，应依照《国家赔偿法》第十七条、第二十一条的相关规定予以赔偿。
2.申请人因涉嫌抢劫罪历经一审、二审，羁押期间长达**天，根据《最高人民法院关于*年作出的国家赔偿决定涉
及侵犯公民人身自由权计算标准的通知》：各级人民法院在*年作出国家赔偿决定时，对侵犯公民人身自由权每日的赔偿金应为162.65 元，故应赔偿申请人羁押期间的损失元。申请人被释放后监视居住**天，限制了申请人的部分人身权利，申请人不能外出经营、务工，对申请人造成了经济损失，故监视期间的损失也应予赔偿，依照上述标准共计赔偿损失元。
3.同时，申请人还经受了非人的折磨，特别是一审作出有期徒刑四年的有罪判决，申请人及其亲属均笼罩在极度的精神恐惧之中，真是惶惶不可终日，度日如年，对申请人及其亲属的身心造成了巨大的伤害，故应对申请人赔偿精神抚慰金10万元。
5.由于本案发生后对申请人作出的有罪判决在***范围内引起了轰动，特别是对申请人判处有期徒刑四年对申请人及其家属的名誉造成了极其恶劣的影响，故应在***范围内公开对申请人消除影响、恢复名誉、赔礼道歉。
综上所述，申请人认为本案事实不清，证据不足，现有证据不能对申请人定罪量刑，公安机关作出的强制措施已解除，申请人已于*年月日释放，且已对申请人作无罪处理，故依照《国家赔偿法》第十七条、第二十一条、第三十二条、第三十三条、第三十五条之规定由被申请人对申请人进行赔偿。以维护法律的尊严。
附证据：
1、***人民法院(*)*刑初字第*号刑事判决;
2、*中级人民法院(*)*二终字第*号刑事裁定;
3、*公刑解监字(*)年*号解除监视居住决定书。
赔偿申请书怎么写 篇4
赔偿请求人：马建明，男，原上海经济报社记者、投诉部主任兼法律顾问。
被请求赔偿义务机关：一、上海市公安局黄浦分局;二、上海市黄浦区人民检察院。
赔偿请求人马建明因举报原上海经济报总编辑俞远明的违法乱纪事实遭诬告陷害，两赔偿义务机关轻信俞远明的诬告，对没有任何犯罪事实的赔偿请求人，以所谓“损害商业信誉罪”的“罪名”拘传1天、羁押401天，造成赔偿请求人人身和财产严重损害，特依法申请国家赔偿。
申请赔偿具体要求：
1、因冤假错案造成赔偿请求人名誉权和荣誉权严重损害，由两赔偿义务机关在侵权行为影响的范围内为赔偿请求人消除影响，恢复名誉，赔礼道歉;
2、因冤假错案造成赔偿请求人丧失与上海经济报社劳动争议诉讼时效，由赔偿义务机关承担相关善后工作责任;
3、赔偿因侵犯人身自由402天的赔偿金39663.61元(赔偿依据、计算方式及相关证据另呈，下同);
4、赔偿因身体伤害和误工减少的收入198318.05元;
5、赔偿因身体受到伤害的医疗费(正在治疗中，费用按实结算);
6、赔偿因冤案聘请律师发生的律师费34000元(尚不包括申请赔偿案如需继续聘请律师发生的费用);
7、赔偿因冤案造成的财产直接损失5804.61元(尚不包括申请赔偿案发生的直接经济损失);
8、赔偿精神损失费50000元。
事实和理由：
赔偿请求人原系上海经济报社的资深记者，1971年参加工作，1984年11月，作为参加上海经济报创刊的首批记者经商调进报社工作。1987年，赔偿请求人为揭露官僚主义造成国家财产的重大损失，撰写并顶住来自各方的重重阻力发表了新闻调查《谁之过?!》一文，引起全国新闻界的轰动，被舆论称之谓“《谁之过》**”。该报道曾惊动了中纪委、国家监察部、国家审计署，最终使渎职者受到查处。历时5年的“《谁之过》**”，使赔偿请求人成为上海新闻界以“敢于碰硬”而著称的新闻记者(详见当年《民主与法制》、《新闻记者》、《中国记者》、《解放日报》等多家报刊关于“《谁之过》**”的报道)。
作为上海经济报社的主要骨干记者，赔偿请求人在新闻从业的近中，多次被报社指派参加采访党和国家领导人和外国元首来沪的新闻报道工作，并经常参与各种重大新闻事件的采访报道活动。，曾作为报社特派记者，前往九江抗洪第一线，参加九江抗洪的重大新闻报道……赔偿请求人的工作业绩一直得到报社的肯定，历任摄影记者、记者、编辑、总编办公室副主任、投诉部主任、365天天投诉热线接待中心主任等职务，19起还兼任报社的法律顾问，负责处理报社的日常法律事务。
赔偿请求人的工作业绩也得到了社会的肯定，曾先后担任过语文报特约记者、江南晚报特约记者、买卖世界杂志特约记者、中国经济新闻研究所办公室主任、中国少年新闻学院上海分院特聘讲师、企业文化与经济杂志社秘书长、上海市室内装饰行业协会顾问、上海石油集团特约监督员、上海宝山巴士公司特约监理员等众多的社会职务，并经常受上海人民广播电台《法庭内外》节目组邀请，到电台担任直播嘉宾，为听众提供法律咨询……
赔偿请求人的上述工作经历和社会经历足以证明自己的清白。然而，赔偿请求人却因揭露和举报时任上海经济报总编辑俞远明等人的腐败行为遭到诬告陷害。
俞远明曾任新闻报总编辑，因严重违反新闻纪律、大搞有偿新闻，受到市委宣传部撤职查处，并被调离新闻岗位。9月，他通过非正常途径，来到上海经济报任总编辑。但他一上任，又重新推行他过去那套出卖版面、搞有偿新闻的错误做法，致使上海经济报办报质量下降，发行量跌到历史最低水平，仅1万多份。而国家新闻出版总署明确规定，公开发行的报纸发行量不得低于2万份，否则一律停办。一份好端端的报纸，被俞远明搞到面临停办的困境，赔偿请求人和报社的一批老职工(指在本报社工作10年以上的)看在眼里、急在心上，觉得有必要向上级反映真实情况。从下半年开始，我们先后以《谁来救上海经济报?——对上海经济报真实现状的情况反映》、《俞远明要把上海经济报引向何处?——对上海经济报总编辑俞远明严重违反新闻纪律的举报》等题，向有关主管部门上海市经委、上海市委宣传部、上海市新闻出版局、上海市工商行政管理局以及中共中央宣传部、国家新闻出版总署、国家工商行政管理总局等单位反映情况(详见已向公安、检察机关提供的举报信复印件)。我们的举报，引起了上级的重视，并派人进行了调查(调查情况详见《关于举报上海经济报情况的核查报告》)。
俞远明面对举报进行疯狂的报复，所有举报人凡署名的均遭到打击迫害。赔偿请求人作为举报的发起人之一，更是遭到骇人听闻的重重迫害，先是被俞远明非法辞退，正当赔偿请求人运用法律手段维护自己的权利时，俞远明竟捏造材料向公安机关诬告赔偿请求人“损害商业信誉”，企图借公、检、法之手，达到报复陷害举报人的目的。
遗憾的是，两赔偿义务机关竟先后轻信俞远明的诬告，采用俞远明捏造的材料作为“立案”的依据，制造了所谓的“上海第一例损害商业信誉罪案”，而实际上却是一起诬告陷害举报人的冤假错案。
第一赔偿义务机关先于年12月3日对赔偿请求人错误“拘传”1天，并对赔偿请求人的住宅进行“抄家”，还扣押了赔偿请求人的合法财产。接着，第一赔偿义务机关又在毫无犯罪事实和证据的情况下，于3月15日对赔偿请求人错误实行“刑事拘留”。
此后，第二赔偿义务机关更在没有确凿犯罪事实和证据的情况下，于同年3月25日错误批准“逮捕”赔偿请求人。尤其严重的是，第二赔偿义务机关不顾赔偿请求人及律师提供的无罪申辩和证据，在本案经过两次退回第一赔偿义务机关“补充侦查”后仍没有任何犯罪事实和证据的情况下，又于2011月12日对赔偿请求人错误进行“起诉”。更为离奇的是，本案在开庭审理时，第二赔偿义务机关却拿不出任何事实和证据能够证明赔偿请求人有罪。于是，又先后于年12月24日和3月30日两次向法院要求“退回补充侦查”，致使在事实已经证明赔偿请求人无罪的情况下，仍被一再延期羁押。直至《刑事诉讼法》规定的程序全部“走完走绝”，黄浦区人民法院即将宣告赔偿请求人无罪时，第二赔偿义务机关才不得不于204月14日向黄浦区人民法院提出“决定撤回起诉”，“原沪黄检刑诉(2004)223号起诉书即行作废，”要求法院“予以注销”。年4月15日，黄浦区人民法院作出裁定：准许第二赔偿义务机关撤诉(详见黄浦区人民法院(2004)黄刑初字第555号《刑事裁定书》)。按照法律规定，既然本案已经撤诉，两赔偿义务机关应当在24小时内释放赔偿请求人。但两赔偿义务机关却仍继续无故拖延，一直拖到4天后的4月19日，才将赔偿请求人“释放”，而且竟然没有履行任何法律手续。至此，无罪的赔偿请求人已被无辜羁押达401天。
一个揭露腐败行为的举报人，在没有任何犯罪事实和证据的情况下，竟被长期羁押达401天之久。这样严重侵害公民人权的事实，竟然发生在以法制化的国际大都市著称的大上海，发生在新修订的《宪法》规定了国家保障公民的人权之后，发生在国家倡导建立“和谐社会”之际，着实令人震惊……此事已经引起了社会各界的强烈关注。而401天的冤狱，更使赔偿请求人身心受到极大的摧残，造成了极为严重的后果——阳光、空气和水，是人类生存的最基本条件。但赔偿请求人在被羁押的401天中，终年晒不到阳光;10多平方米的监室里日常关押20个人左右，最多时竟达27个人，晚上睡在地板上连平卧的位子都没有，只要起来上厕后就再也没有睡下去的地方，室内空气混浊可想而知;每天吃的热水是用铅桶装来的，当然难以保证清洁;洗漱用水一年四季哪怕再寒冷的冬天都是冷水(只有在春节唯一发过一次热水，可以洗一下热水澡);夏天哪怕39度以上的高温天，监室连电扇都没有……
在这样的生存环境中，年过5旬并患有高血压、糖尿病、心脏病、颈椎炎等多种疾病的赔偿请求人有病得不到合理有效的医疗，尤其是患糖尿病得不到日常必须的控制饮食治疗，身体健康每况愈下。由于监室内病菌交叉感染，赔偿请求人还几次受交叉感染患上疥疮、浓疱疮、湿疹等传染性皮肤病……
冤狱造成的精神上的迫害，更使赔偿请求人整夜失眠，患上严重的神经衰弱症;原先的一头乌发变成满头灰白;体重从80公斤下降至65公斤……现在，赔偿请求人虽已获释，并且经过一个月的休养，但冤狱造成的精神摧残和伤害却远未结束，至今，赔偿请求人仍常常彻夜难眠，更多的是半夜从恶梦中惊醒，再也难以入睡……
冤狱更对赔偿请求人的事业造成极大损害。2004年，是赔偿请求人新闻从业20周年的日子，赔偿请求人本已准备与中国经济新闻研究所等单位合作，于当年举办“马建明新闻从业20周年暨新闻作品研讨会”的纪念活动，并准备将20年的新闻作品汇集起来，出版一本《谁之过?!——马建明新闻作品集》，但冤狱使这一计划夭折，造成难以弥补的损失;冤狱还造成赔偿请求人与上海经济报社的劳动争议纠纷(即被俞远明非法辞退一案)丧失了诉讼时效，已产生严重的法律后果;同时，冤狱还使赔偿请求的个人信用体系和名誉权受到严重的损害，水、电、煤和通讯等交费因冤狱造成拖欠并为此赔付迟纳金……
冤狱不仅给赔偿请求人本人造成极大的伤害，也给赔偿请求人全家带来难以估量的伤害。赔偿请求人的父母都已是年愈古稀并患有高血压、心脏病等疾病的老人，本在无锡乡下安度晚年，得悉儿子被“刑事拘留”、被“逮捕”的消息后，几次昏厥过去，至今心灵留下难以弥补的创伤;赔偿请求人的妻子，更承受了冤狱给家庭带来的巨大灾难，身心遭到严重伤害，一年多就变老了许多;赔偿请求人的儿子，是上海建平实验学校初三的学生，学习成绩一直在班级中名列前茅，完全可以直升考进建平中学，但冤狱带给他的伤害造成他中考失常，至今进不了重点中学……
综上所述，冤狱对赔偿请求人及其家庭带来了难以弥补的伤害，而所有的伤害完全是由两赔偿义务机关违法行使职权造成的，两赔偿义务机关理应依法履行赔偿义务。为此，赔偿请求人根据《国家赔偿法》第六条第一款，第十条，第十一条，第十五条第(一)、(二)项，第十九条第一、二、三款，第二十六条，第二十七条第(一)项，第三十条等条款的规定，依法提出赔偿申请，请赔偿义务机关在法定的期限内作出赔偿。
赔偿申请书怎么写 篇5
法院申请赔偿申请书是指当事人因受到他人侵害而无法通过协商方式得到赔偿时，向司法机关提起申请赔偿的书面申请。
一、申请人的基本信息
首先，在申请书中必须填写申请人的基本信息，如姓名、性别、出生日期、住址、联系电话等等。这些信息是确定申请人身份的重要依据，同时也为法院处理案件提供了基础信息。
二、申请的侵权事实
申请书中必须详细陈述侵权事实，即具体受到侵害的形式和内容，以及受害人的损失情况。比如，申请人可以详细叙述代表企业被其他公司侵犯了专利权，导致经济损失等。这些事实必须足够清晰、具体，可以作为法院判决赔偿的依据。
三、申请的赔偿数额
在申请书中，申请人必须明确要求被侵权人支付的赔偿数额。这个数额应该与受害人的实际损失相当，同时要充分考虑到法定赔偿限额和司法实践上的赔偿标准。
四、证据材料
除了以上内容，申请书中还应该将与案件有关的证据材料一并提交。这些证据材料可以包括书面证据、物证、视听资料、鉴定报告、被害人的医疗和伤情证明等等。这些证据有助于法院对案件进行客观、全面、准确的审查和判断。
五、诉讼请求
最后，申请书中必须清楚表明诉讼请求，即希望法院对被侵权人作出哪些具体的判决。一般来说，诉讼请求应该包括赔偿数额、利息、损害赔偿、诉讼费用等方面的要求。这样可以让法院在裁判时更加明确和准确。
总之，一份完整、详细、准确的法院申请赔偿申请书对于受害人而言十分重要。只有在这样的申请书的基础上，法院才能对案件进行公正、客观、全面的审查和判断，最终为受害人争取到公正合理的赔偿。