国家赔偿申请书系列(10篇)。
在社会体系不断完整和发展的今天，我们常常需要写一份申请书。申请书撰写过程切记空话套话，您是否苦于不知道如何构思申请书呢？经典范文网的编辑现在向你推荐国家赔偿申请书，请在阅读后，可以继续收藏本页！
国家赔偿申请书(篇1)
1、错误刑拘国家赔偿申请书
赔偿申请人：xxx，性别，20xx年3月24日出生，xx族，xx文化，XX市人，xx公司退休人员，住xx省XX县xxxxxxxx室
赔偿义务机关：XX区人民法院
请求事项：
①赔偿精神抚慰金xx万元
②赔偿身体残害治疗补助费xx万元
③赔偿申请人治疗精神疾患，改换环境，安家费xx万元
④赔偿申请人工资补差xx万元
⑤赔偿申请人补发工资5.5年及歧视性福利待遇xx万元
⑥赔偿申请人申诉期间的医药费及歧视性费用xx万元
⑦事实和理由：xx
2、错误刑拘国家补偿标准
错误刑拘可以要求国家赔偿。《国家赔偿法》第三条行政机关及其工作人员在行使行政职权时有下列侵犯人身权情形之一的，受害人有取得赔偿的权利：(一)违法拘留或者违法采取限制公民人身自由的行政强制措施的;拘留并不存在错误拘留的问题，拘留期间本来就是侦查期间，只存在超期羁押的问题。因为存在错误逮捕的情况，可以向检察院申请国家赔偿。
3、错误逮捕
错误逮捕的表现形式多种多样，包括不应当逮捕而逮捕、违反法定程序逮捕等等;国家赔偿法上的逮捕是指没有犯罪事实而食施的逮捕，两者之间存在着一定的差距。司法机关食施逮捕时符合法定条件和程序，但事后证明被逮捕人无罪的，仍然构成错误逮捕，国家应当承担赔偿责任。国家应当承担赔偿责任。认定错捕的机关是人民检察院和人民法院，如果人民检察院因被捕的人无罪决定撤销案件的，或者作出不起诉决定的;人民法院的在一审、二审程序中所作的终审判决宣告被告无罪的，对被告的逮捕应定为错捕。
我们在了解了关于错误刑事拘留国家赔偿申请书范例应该怎么写之后，其实最主要的还是提醒我们，当遇到一些困难的时候，千万不要忍气吞声，一定要通过合法的途径来对自己的权益进行一个维护，这就是为什么我们国家是一个法治国家了。
国家赔偿申请书(篇2)
赔偿请求人：_________________
赔偿义务机关：_________________
法定代表人：_________________
案由和赔偿的具体请求：_________________
事实与理由：_________________
此致
________________人民法院
附：_________________
赔偿请求人：_________________
____年__月__日
注：_________________
1、本申请书样式供赔偿请求人向作为赔偿义务机关的人民法院申请国家赔偿时用，用A4纸打印或书写；有电子文本的，在申请时一并提供；
2、赔偿申请人栏，要写明姓名、性别、有效身份证件号码、民族、工作单位、职务、住址、送达地址、联系电话等信息。赔偿请求人是法人或其他组织的的，要写明其名称、住所地及法定代表人或负责人的姓名、职务、联系电话等信息。赔偿请求人有委托代理人的，应写明其姓名、性别、工作单位、职务、住址、联系电话等信息；
3、赔偿义务机关栏，要写明义务机关的名称、住所地，法定代表人姓名、职务等信息；
4、案由和赔偿的具体请求栏，要写明申请国家赔偿的案由、赔偿的.具体要求；
5、事实与理由栏，要写明人民法院及其工作人员侵权造成赔偿请求人合法权益损害的事实和根据，申请国家赔偿的法律依据等；
6、附件栏，有关法律文书及证明材料目录，根据具体情况分别列项标注，附件目录应与提交的有关法律文书及证明材料相符。
国家赔偿申请书(篇3)
赔偿申请人：________________，男，________年________月________日出生，汉族，大学文化，________市人，住________省_________县
赔偿义务机关：________________人民法院
请求事项：
1、赔偿精神抚慰金________万元
2、赔偿身体残害治疗补助费________万元
3、赔偿申请人治疗精神疾患，改换环境，安家费________万元
4、赔偿申请人工资补差________万元
5、赔偿申请人补发工资5.5年及歧视性福利待遇________万元
6、赔偿申请人申诉期间的.医药费及歧视性费用________万元
7、向申请人发还________年多没收的原止________房二间(共________平方丈)或按照现有房间价值赔偿。
8、发还被没收的房租、即原店面铺房，房租共________元
事实和理由：
________年________月________日，________市________区公检法军事管制委员会就申请人有________破坏宝像陷害他人一案作出(_______)区________军管字第_______号刑事判决书，判决被告人_______有期徒刑五年，交原单位执行，私房出租部分及非法所得房租予以没收(________年________月________日________区人民法院已以信函形式回复________县________厂同意延长_______刑期半年)申请人_______不服，不懈地申诉。
此致
__________人民法院
申请人：______________
________年________月________日
国家赔偿申请书(篇4)
国家赔偿申请书
赔偿请求人：（写明姓名或名称等基本情况）。
赔偿义务机关：（写明名称、住所地）。
法定代表人：（写明姓名、职务）。
（赔偿请求人姓名或名称）因（申请国家赔偿案由），申请（被申请人民法院名称）（申请国家赔偿的具体要求）。
（事实与理由，主要是认为人民法院及其工作人员侵权造成赔偿请求人合法权益损害的事实和根据，申请国家赔偿的法律依据等）。
此致
人民法院
附：（有关法律文书及证明材料目录）
赔偿请求人（签名或盖章）
年月日
制作说明
1.本申请书样式供赔偿请求人向作为赔偿义务机关的人民法院申请国家赔偿时使用。
2.赔偿请求人是自然人的，写明其姓名、性别、有效身份证件号码（包括身份证号、军官证号、护照号等）、民族、职业（或工作单位和职务）、住址、送达地址、联系电话；有别名或者曾用名，应在姓名之后用括号标明。赔偿请求人是法人的，写明其名称、住所地，并写明法定代表人的姓名和职务、联系电话。赔偿请求人是依法成立的不具备法人资格的其他组织的，写明其名称和住所地，并写明负责人姓名和职务、联系电话。赔偿请求人有法定代理人，应写明其姓名、性别、职业（或工作单位和职务）及住址、联系电话。赔偿请求人有委托代理人的，应写明其姓名、性别、职业（或工作单位和职务）及住址、联系电话。
3.用A4纸打印或书写，书写时应字迹清楚，不要使用铅笔、圆珠笔或者红色、纯蓝色墨水等易褪色不易长期保存的工具材料书写。
4.“附：有关法律文书及证明材料目录”根据具体情况分别列项标注，附件目录应与提交的有关法律文书及证明材料相符。
国家赔偿申请书(篇5)
赔偿请求人：_________________
赔偿义务机关：_________________
法定代表人：_________________
复议机关：_________________
法定代表人：_________________
_______________因_________________申请_______________。
事实与理由：
________________________________________________
此致
_______________人民法院赔偿委员会
赔偿请求人_______________(签名或盖章)
_____________年__________月__________日
国家赔偿申请书(篇6)
赔偿请求人：_______(写明姓名或名称等基本情况)。
赔偿义务机关：_______(写明名称、住所地)。
法定代表人：_______(写明姓名、职务)。
复议机关：_______(写明名称、住所地)。
法定代表人：_______(写明姓名、职务)。
________(赔偿请求人姓名或名称)因_______(申请国家赔偿的案由)，申请________(赔偿义务机关名称)_______(申请国家赔偿的具体要求)。
_______(事实与理由：主要是认为赔偿义务机关及其工作人员侵权造成赔偿请求人合法权益损害的事实和根据;已经向赔偿义务机关申请国家赔偿、向复议机关申请复议，认为赔偿义务机关、复议机关作出决定错误的理由，或者逾期不作出决定的事实和证据;根据有关法律规定应当获得国家赔偿的理由)。
_______(证据和证据来源，证人姓名和住址)。
此致
________人民法院赔偿委员会
附：_______(本国家赔偿申请书副本三份和有关法律文书及证明材料目录)
赔偿请求人_____(签名或盖章)
______年_______月_______日
国家赔偿申请书(篇7)
赔偿申请人：______________，男，20__________年3月24日出生，汉族，大学文化，__________市人，住山东省__________县
赔偿义务机关：_________区人民法院
请求事项：
1、赔偿精神抚慰金________万元
2、赔偿身体残害治疗补助费________万元
3、赔偿申请人治疗精神疾患，改换环境，安家费________万元
4、赔偿申请人工资补差________万元
5、赔偿申请人补发工资5。5年及歧视性福利待遇________万元
6、赔偿申请人申诉期间的医药费及歧视性费用________万元
7、向申请人发还20__________年多没收的原止马营14号坵号410640—2祖产简单房二间（共2。65平方丈）或按照现有房间价值赔偿。
8、发还被没收的房租、即原店面铺房，房租共________元
事实和理由：
_____年_____月_____日，__________市红卫区公检法军事管制委员会就申请人有_______破坏宝像陷害他人一案作出（_______）区红军管字第_______号刑事判决书，判决被告人_______有期徒刑五年，交原单位执行，私房出租部分及非法所得房租予以没收（20__________年_______月_______日__________区人民法院已以信函形式回复__________县磁窑木器厂同意延长_______刑期半年）申请人_______不服，不懈地申诉。
此致
__________人民法院
申请人：______________
_____年_____月_____日
国家赔偿申请书(篇8)
赔偿请求人：______________，，，族，现住_______________，电话：______________。
赔偿义务机关：______________法定代表人：_________________职务_______________
请求事项：_________________
事实根据和理由
此致_______________
赔偿请求人：______________
____年_____月_____日
国家赔偿申请书(篇9)
附：国家赔偿申请书副本 份，证据目录及证据 份。
1.国家赔偿申请书是公民、法人或者其他组织对国家机关或者其工作人员行使职权时损害自己的合法权益请求赔偿时使用的文书。
2.当事人写明基本信息。(1)自然人应当写明姓名、性别、年龄、民族、住所、联系方式、身份证号码;(2)法人或者其他组织应当写明名称、住所地、法定代表人或者主要负责人的姓名、职务、联系方式。?
3.请求事项写明申请国家赔偿的具体要求。
4.事实和理由写明国家机关或者其工作人员行使职权时损害自己的合法权益应予赔偿的事实根据和法律依据。
5.证据目录写明提交的所有证据。
6.申请书尾部写明日期，当事人是自然人的由本人签名，当事人是法人或者其他组织的由法定代表人或者负责人签名并加盖单位公章。
国家赔偿申请书(篇10)
赔偿请求人：_________________……(写明姓名或名称等基本情况)。
赔偿义务机关：_________________……(写明名称、住所地)。
法定代表人：_________________……(写明姓名、职务)。
_______________(赔偿请求人姓名或名称)因……(申请国家赔偿案由)，申请_______________(被申请人民法院名称)……(申请国家赔偿的具体要求)。
……(事实与理由，主要是认为人民法院及其工作人员侵权造成赔偿请求人合法权益损害的`事实和根据，申请国家赔偿的法律依据等)。
此致
_______________人民法院
赔偿请求人_______________(签名或盖章)
_____________年__________月__________日
编辑推荐
工伤赔偿申请书700字
在如今这个年代，我们通常都会撰写申请书，正确借助申请书能让我们取得理想中的结果，写申请书时要注重哪些方面的问题？小编推荐你不妨读一下工伤赔偿申请书700字，希望能为你提供更多的参考。
工伤赔偿申请书 篇1
甲方： 乙方：
协议书
签订时间：
签订地点：
甲方(赔偿义务人)：
地址：
法定代表人(主要负责人)：
乙方(赔偿权利人)：
身份证号：
乙方于 年 月 日发生伤害事故,经治疗后复查,现已康复;本次事故发生的主要原因在于乙方违反操作规范，未按照工作流程操作所致，其主要责任在于乙方。但鉴于乙方是在用工期间发生本次事故，作为用人单位，应按照相关法律的规定妥善解决乙方受伤事宜,现双方经友好协商，自愿达成如下协议:
一、鉴于乙方不构成伤残，按照法律规定，乙方不享有伤残赔偿金、一次性医疗补助费、一次性就业补助费或伤残津贴等伤残保险待遇。
二、自乙方受伤之日起截止本协议签订之日所实际发生的和其它应当由甲方支付的挂号费、住院费、手术费、治疗费和医药费等费用清单上所列明的全部医疗费用共计 元(大写:人民币 ),甲方已经全部付清;
三、经甲乙双方协商同意,甲方再向乙方一次性支付交通费、食宿费、住院伙食补助费、停工留薪期工资、后续治疗费等各项医疗保
甲方： 乙方：
险待遇共计人民币 元(大写: )。本协议签订之后乙方不得再以任何理由向甲方主张前述期间发生的任何费用。(包括后续治疗费用)
四、针对上述第三项费用，付款方式为 。
五、乙方收到上述款项后,应当合理分配、处理,自觉留足可能发生的后续治疗、康复、生活护理等费用。乙方分配、处理前述费用的方式由乙方自行决定,后果由乙方自行承担。
六、甲乙双方签署本协议后,劳动关系即行终止。同时乙方承诺不再以任何形式、任何理由就与劳动有关的事宜向甲方要求其他任何费用或承担任何责任。
七、乙方领取甲方支付的上述款项后,又以任何理由向甲方提出任何费用和责任要求的,乙方应当退还甲方为解决本事宜所支付的全部费用,并承担因违约而给甲方造成的全部损失,同时应向甲方支付全部款项的20%的违约金。
八、本协议为双方平等、自愿协商的结果,是双方真实意思的表示,并且公平、合理。
九、本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误,甲乙双方明白违反本协议所涉及的后果,甲乙双方对此协议处理结果完全满意。
十、本协议一式两份,甲乙双方各执一份,协议自甲乙双方签字捺印后即发生法律效力。
十一、本协议为一次性终结处理协议,双方当事人应以此为断,全面切实履行本协议,不得再以任何理由纠缠。乙方今后身体或精神
甲方： 乙方： 出现任何问题均与甲方无关。
甲方签章: 乙方签字:
时间: 时间: 见证人:
工伤赔偿申请书 篇2
申请人：严某，性别男，1969年5月29日出生，汉族，现住申请人一八四团团部，身份证号码：42108cccc8。严某，男，1972年10月17日出生，汉族，现住一八四团团部，身份证号码：4210xxx295634。
请求事项：请求事项请求依法认定申请人哥哥严某在9月26日的死亡为因工死亡。事实与理由：事实与理由207月15日，申请人哥哥严某在被申请人正升公司承包的工地务工，年9月26日乘坐该公司拉砖的货车(新G56200东风重型自卸货车)在回工地的途中，因车辆制动失灵，失去控制，司机王某让乘车人跳车，乘车人跳车后造成严某死亡。据据《工伤保险条例》及《工伤认定办法》之规定，特申请劳动部门对申请人哥哥严某死亡一事进行调查核实，并依法认定其死亡为因工死亡亡。
和布克赛尔蒙古自治县县劳动和社会保障局申请人(签字)：
1、工地施工员张某的，严某在确实正升公司工地务工，已经形成事实上劳动关系。
工伤赔偿申请书 篇3
申请人：宋河，性别，男，年龄，43岁，住贵州省安顺市西秀区轿子山镇夏尔村前寨组，电话：13595313246。
申请事实和理由：申请人于3月8日在黔西县黔鑫煤矿参加工作，属合同制，于205月4日晚22时在被申请单位井下掘进头打完锚杆机后，在取下锚杆机套筒时，由于锚杆机突然转动，把宋河右手拇指绞断，事故发生后，由中国人民解放军四十四医院诊断为右手拇指旋转撕脱完全离断伤。经住院治疗43天后于年06月17日出院。申请人于2010年3月8日在黔西黔鑫煤矿参加工作并参加工伤保险，于2010年7月1日被百里杜鹃人力资源和社会保障局认定为工伤。申请人于2010年9月12日在贵州省毕节地区劳动能力鉴定委员会作工伤鉴定，并于2010年10月19日被贵州省毕节地区劳动能力鉴定委员会鉴定为伤残六级。
请求仲裁：请求被申请仲裁单位黔西县黔鑫煤矿赔偿申请人工伤补助金人民币叁万零捌佰伍拾叁元整(￥：30853.00元);就业补助金人民币伍万伍仟零玖拾伍元整(￥：55095.00元);停工留薪补助金壹万壹仟零壹拾伍元(￥：11015.00元);赔偿护理费、生活费、鉴定费人民币陆仟捌佰柒拾元整(￥6870.00元)，赔偿申请人交通费玖佰元(￥：900.00元)，赔偿申请人合计人民币壹拾伍万玖仟捌佰陆拾捌元整(￥：159868.00元)，并承担本次仲裁费用。(注：申请人在被申请单位月工资人民币肆仟伍佰元(￥：4500.00元)。
工伤赔偿申请书 篇4
仲裁请求：
一、请求裁决申请人与被申请人解除劳动关系；
二、请求裁决被申请人依法支付***因工受伤的相关费用，合计140811元（拾肆万零捌佰壹拾壹元整）-4500元（肆仟伍佰元整）（煤矿已经支付）=136311（拾叁万陆仟叁佰壹拾壹元整）。具体如下：
1、住院期间生活补助：4480元（35元*2/人*64天）；2、住院期间工资：57810元（2710/30 *64）；3、住院期间家人的护理费：2880元（45*64天）；4、一次性医疗补助：5420元（2710元*2月）；5、一次性伤残就业补助：32520元（2710元*12月）；6、一次性伤残补助金：24390元（2710元*9月）；7、鉴定费：300元；8、煤矿企业伤残赔偿（131号令）：65040元（271元*12月*2）；
事实及理由：
20xx年6月30日17时左右采煤工***在煤矿井下采煤时，因片帮被矸石砸伤胸部和右脚。经富源阳光院诊断为：多发肋骨骨折并血气胸；创伤性湿肺并胸壁皮下气肿；右腓骨颈骨折。20xx年7月22日被XX市人力资源和社会保障局会认定为工伤（XXX人工认字〔20xx〕第40731号）。20xx年10月28日经XXXXXXXX市劳动能力鉴定委员会鉴定为XXX（曲人鉴委字〔20xx〕第1046号）。
综上所述，申请人因工受伤，依法应享受工伤的相关待遇，请贵委支持申请人的请求为谢。
工伤赔偿申请书 篇5
被申请人：四川XXX机械设备租赁有限公司，法定代表人：XXXX，地址：XXX，联系电话：XXX。
申请事项：
一、裁决被申请人支付申请人工伤赔偿款95564元(医疗费5356元、伤者住院期间的伙食补助费210元、生活护理费560元、工伤期间的工资19113元、交通食宿费1515元、鉴定费1000元、一次性伤残补助金24850元、一次性工伤医疗补助金和一次性伤残就业补助金43070元);
二、裁决被申请人支付申请人经济补偿金7100元;
三、裁决被申请人支付申请人年终奖1xxx元;
四、裁决被申请人解除与申请人的劳动关系。
事实与理由：
申请人从xxx4年2月28日到被申请人处工作，被申请人没有为申请人购买工伤保险，申请人月工资为3550元。申请人于xxx5年4月20日在被申请人处工作时左手指受伤。xxx5年12月1日被成都市人力资源和社会保障局认定为工伤。xxx5年12月29日被成都市劳动能力鉴定委员会鉴定为工伤十级。申请人多次找被申请人要求工伤赔偿，但被申请人却迟迟不处理。被申请人的行为不仅违反了法律规定，而且使申请人的合法权益受到严重侵犯。
综上，申请人为维护自身的合法权益，根据《中华人民共和国劳动法》和《中华人民共和国劳动合同法》等法律的相关规定，特诉至贵委，请依法裁决。
工伤赔偿申请书 篇6
一、一次性伤残补助金
一级伤残为27个月的本人工资；
二级伤残为25个月的本人工资；
三级伤残为23个月的本人工资；
四级伤残为21个月的本人工资；
五级伤残为18个月的本人工资；
六级伤残为16个月的本人工资；
七级伤残为13个月的本人工资，
八级伤残为11个月的本人工资，
九级伤残为9个月的本人工资，
十级伤残为7个月的本人工资。
二、一次性工伤医疗补助金
五级伤残为20个月的本人工资；
六级伤残为17个月的本人工资；
七级伤残为13个月的本人工资；
八级伤残为10个月的本人工资；
九级伤残为7个月的本人工资；
十级伤残为4个月的本人工资。
三、一次性伤残就业补助金
五级伤残为32个月的本人工资；
六级伤残为28个月的本人工资；
七级伤残为25个月的本人工资；
八级伤残为21个月的本人工资；
九级伤残为17个月的本人工资
十级伤残为13个月的本人工资。
工伤赔偿申请书 篇7
工伤保险，是指劳动者在工作中或在规定的特殊情况下，遭受意外伤害或患职业病导致暂时或永久丧失劳动能力以及死亡时，劳动者或其遗属从国家和社会获得物质帮助的一种社会保险制度。以下是小编为大家整理的北京申请工伤赔偿的流程相关内容，仅供参考，希望能够帮助大家！
医疗赔偿
一、北京工伤医疗待遇分三种情况
1、医疗待遇
2、停工留薪期
3、一次性医疗补助金
二、伤残赔偿
伤残赔偿标准分四种情况
1、一次性伤残补助金
2、伤残津贴
3、生活护理费经劳动能力鉴定
4、一次性伤残就业补助金
三、死亡赔偿
死亡赔偿待遇有三种：
1、丧葬补助金
2、供养亲属抚恤金
3、一次性工亡补助金
注意：
1、本人工资：本人工资是指职工受伤前用人单位为其连续12个月缴纳工伤保险费的月平均缴费工资；用人单位缴费不满12个月的，以实际缴费月数的缴费工资之和平均计算本人工资。
2、伤职工在停工留薪期内或者尚未作出劳动能力鉴定结论的，用人单位不得与之解除或者终止劳动合同。
办理流程
职工经劳动和社会保障行政部门已认定为工伤，劳动鉴定机构已进行劳动能力鉴定、伤残等级达到一至十级的，企业在接到劳动鉴定结论之日起十五日内办理受伤职工工伤保险待遇核准手续。
办理地点
北京市社会保险基金管理中心
地址：北京市西城区永定门西街5号
邮编：100050
赔偿申请书怎么写精选
经典范文网编辑以您的要求为中心呈现了这份实用的“赔偿申请书怎么写”，本文供你参考，希望能帮到你。在生活节奏越来越快的现代社会中，一般来说作为职场人都知道申请书。写申请书最核心的是表述愿望、提出请求 ，内容不要太长。
赔偿申请书怎么写 篇1
近年来，工地上摔跤事故屡见不鲜，不仅给施工单位带来经济损失，更严重的是对施工人员和受害者的生命安全构成严重威胁。为此，本文针对普遍存在的工地摔跤事故，详细阐述了《工地摔跤赔偿申请书》的书写规范和注意事项，旨在引起大家对工地安全的高度关注，同时也要求施工单位更为重视工地安全管理。
一、撰写工地摔跤赔偿申请书的规范和要点
1、申请书的格式要求
正式的申请书至少应包括以下内容：一、书面致辞；二、正文和申请要点；三、附上有关证据，支持申请要求；四、署名和日期。申请书的格式应以简单明了、层次分明为主，尽可能简洁明了，同时也应该详细、全面，严格按照内容和格式要求进行书写。
2、申请书的内容要点
（1）标题：应按照实际情况给出明确的标题，包括“摔跤赔偿申请书”和事故发生的时间地点、涉及人员等信息。
（2）引言部分：该部分应简单明了地讲述申请人的基本情况、申请的原因和请求赔偿金额等相关情况。
（3）正文部分：该部分应重点介绍工地摔跤事故的具体原因、涉事人员基本情况、事故调查情况、赔偿的相关要求等。
（4）证据附言：应详细阐述与工地摔跤赔偿有关的证据材料，包括照片、证言、医疗记录、交通事故认证、汽车保险保单等资料。
（5）总结和终结语：该部分应简单地概括正文部分的主要内容，并强调自己的诉求和请求，并最后进行署名和日期。
二、工地摔跤赔偿申请书的要点
1、仔细调查，掌握事实情况
工地摔跤赔偿申请书的撰写必须根据实际事实，深入调查了解事故的所有相关情况，并确认案件的事实、性质和法律责任。
2、收集有关证据
收集和整理与事故有关的证据，包括现场照片、医疗记录和支持申请的证言等，证据越充分越能有利于推进赔偿申请。
3、注重规范化的书写
书写一份规范、明确且完整的申请书非常重要。注意用简洁明了的语言，排版要规范，字体和字号要一致，同时注重论述的条理性，避免同一段落中重复叙述。
总之，撰写工地摔跤赔偿申请书的过程并不轻松，需要认真调查和考虑，同时需要多次反复修改改进。只有这样，才能使赔偿申请得到受理和处理，确保合法权益得到充分保障。同时，工地方也应该关注工作安全管理，完善安全设备和管理，提高工作效率的同时避免工作安全隐患，使气氛更加稳定和谐，达成工作目标。
赔偿申请书怎么写 篇2
甲方： ，性别，民族， 年 月 日 出生，职业，现住 ，身份证号码 ，联系电话：
乙方： ，性别，民族， 年 月 日 出生，职业，现住 ，身份证号码 ，联系电话：
年 月 日 晚上 点，甲方因******，致使乙方******受伤，后乙方在***医院治疗。甲、乙双方根据各自的过错程度，经充分协商，自愿达成如下协议：
一、甲方同意一次性支付医疗费及各种人身损害赔偿费用(或具体写明赔偿项目)人民币 元(大写： 元整)给乙方。
二、乙方 今后出现其他问题甲方 在承担相应的责任。(或写明不在追究、放弃。)
三、 年后，乙方XX不再因此事追究甲方 的任何责任。
四、本协议书一式两份，甲、乙双方各执一份，自签字之日起生效。 甲方： 乙方：
甲方： **旅行社 (具体写明地址、法人、电话)。
乙方： 受伤者 (具体写姓名、性别、出生年月日、民族、职业、地址、身份证号、电话) 。
****年***月***日在****游玩时，不慎将右脚肌健受伤，现就乙方补偿事宜双方达成协议为下协议：
1、乙方在**(景点当地)医疗费由甲方承担;
2、甲方一次性补偿乙方误工费;如10天×20元=200元整;
4、本协议得双方签字生效，乙方日后不得以任何理由，再次提出增加或提出任何补偿事宜，此事一次性终结，双方别无纠葛。
5、本协议得双方签字生效。
赔偿申请书怎么写 篇3
申请人：***，男，年月日生，汉族，文盲，农民，住***，身份证号码： 。
1、 由被申请人赔偿申请人羁押678天，损失146385元，监视居住183天损失56787元，精神抚慰金100000元，共计元。
2、 由被申请人在***范围内对申请人消除影响，赔礼道歉，恢复名誉。
事实和理由：
年月日申请人因涉嫌抢劫被***公安局刑事拘留，同年月日被逮捕，羁押于***看守所。***人民法院年月日作出()*刑初字第**号刑事判决：申请人犯抢劫罪，判处有期徒刑四年，并处罚金2000元。申请人不服提起上诉，*年4月22日*中级人民法院(*)*中刑二终字第**号刑事裁定以原审判决事实不清为由裁定撤销***人民法院(*)*刑初字第*号刑事判决，发回***人民法院重新审判。*年*月*日***公安局对申请人变更强制措施为监视居住，申请人于同日释放，年月日***公安局因对申请人监视居住期限届满作出*公刑解监字()年*号解除监视居住决定书，对申请人解除监视居住，申请人数次向***公安局、***人民检察院要求书面答复是否撤销案件、是否不起诉均未回复。
申请赔偿的理由如下：
1.本案是以心理测试为基础再去收集犯罪证据，但收集的犯罪证据中仅有申请人的供述、证人证言，现场勘验，指认笔录等，而无与本案发生的直接证据，如血衣、血裤、鞋子、毛发、血迹等，也无相应的科学鉴定证实申请人在作案现场进行作案，事实上申请人根本就未在作案现场。申请人的供述、现场指认及辨认笔录，证人证言均属间接证据，本案证据之间不能形成不可分割的.证据锁链，证据链之间的断裂无法衔接，根据在案证据不能排除其他人作案的可能性，证据的结论不能得出唯一性，故本案对申请人的刑事拘留、逮捕、起诉、一审有罪判决均是在事实不清，证据不足的情况下作出，均是错误的。本案一审作出有罪判决，二审发回重审，对申请人的强制措施也已解除，虽然公安机关不发给释放证明，人民检察院未作出撤销案件或不起诉决定、人民法院不作无罪判决，也不给结案书，但申请人于*年2月10日释放应视为已作无罪处理，故被申请人应为义务赔偿机关，应依照《国家赔偿法》第十七条、第二十一条的相关规定予以赔偿。
2.申请人因涉嫌抢劫罪历经一审、二审，羁押期间长达**天，根据《最高人民法院关于*年作出的国家赔偿决定涉
及侵犯公民人身自由权计算标准的通知》：各级人民法院在*年作出国家赔偿决定时，对侵犯公民人身自由权每日的赔偿金应为162.65 元，故应赔偿申请人羁押期间的损失元。申请人被释放后监视居住**天，限制了申请人的部分人身权利，申请人不能外出经营、务工，对申请人造成了经济损失，故监视期间的损失也应予赔偿，依照上述标准共计赔偿损失元。
3.同时，申请人还经受了非人的折磨，特别是一审作出有期徒刑四年的有罪判决，申请人及其亲属均笼罩在极度的精神恐惧之中，真是惶惶不可终日，度日如年，对申请人及其亲属的身心造成了巨大的伤害，故应对申请人赔偿精神抚慰金10万元。
5.由于本案发生后对申请人作出的有罪判决在***范围内引起了轰动，特别是对申请人判处有期徒刑四年对申请人及其家属的名誉造成了极其恶劣的影响，故应在***范围内公开对申请人消除影响、恢复名誉、赔礼道歉。
综上所述，申请人认为本案事实不清，证据不足，现有证据不能对申请人定罪量刑，公安机关作出的强制措施已解除，申请人已于*年月日释放，且已对申请人作无罪处理，故依照《国家赔偿法》第十七条、第二十一条、第三十二条、第三十三条、第三十五条之规定由被申请人对申请人进行赔偿。以维护法律的尊严。
附证据：
1、***人民法院(*)*刑初字第*号刑事判决;
2、*中级人民法院(*)*二终字第*号刑事裁定;
3、*公刑解监字(*)年*号解除监视居住决定书。
赔偿申请书怎么写 篇4
赔偿请求人：马建明，男，原上海经济报社记者、投诉部主任兼法律顾问。
被请求赔偿义务机关：一、上海市公安局黄浦分局;二、上海市黄浦区人民检察院。
赔偿请求人马建明因举报原上海经济报总编辑俞远明的违法乱纪事实遭诬告陷害，两赔偿义务机关轻信俞远明的诬告，对没有任何犯罪事实的赔偿请求人，以所谓“损害商业信誉罪”的“罪名”拘传1天、羁押401天，造成赔偿请求人人身和财产严重损害，特依法申请国家赔偿。
申请赔偿具体要求：
1、因冤假错案造成赔偿请求人名誉权和荣誉权严重损害，由两赔偿义务机关在侵权行为影响的范围内为赔偿请求人消除影响，恢复名誉，赔礼道歉;
2、因冤假错案造成赔偿请求人丧失与上海经济报社劳动争议诉讼时效，由赔偿义务机关承担相关善后工作责任;
3、赔偿因侵犯人身自由402天的赔偿金39663.61元(赔偿依据、计算方式及相关证据另呈，下同);
4、赔偿因身体伤害和误工减少的收入198318.05元;
5、赔偿因身体受到伤害的医疗费(正在治疗中，费用按实结算);
6、赔偿因冤案聘请律师发生的律师费34000元(尚不包括申请赔偿案如需继续聘请律师发生的费用);
7、赔偿因冤案造成的财产直接损失5804.61元(尚不包括申请赔偿案发生的直接经济损失);
8、赔偿精神损失费50000元。
事实和理由：
赔偿请求人原系上海经济报社的资深记者，1971年参加工作，1984年11月，作为参加上海经济报创刊的首批记者经商调进报社工作。1987年，赔偿请求人为揭露官僚主义造成国家财产的重大损失，撰写并顶住来自各方的重重阻力发表了新闻调查《谁之过?!》一文，引起全国新闻界的轰动，被舆论称之谓“《谁之过》**”。该报道曾惊动了中纪委、国家监察部、国家审计署，最终使渎职者受到查处。历时5年的“《谁之过》**”，使赔偿请求人成为上海新闻界以“敢于碰硬”而著称的新闻记者(详见当年《民主与法制》、《新闻记者》、《中国记者》、《解放日报》等多家报刊关于“《谁之过》**”的报道)。
作为上海经济报社的主要骨干记者，赔偿请求人在新闻从业的近中，多次被报社指派参加采访党和国家领导人和外国元首来沪的新闻报道工作，并经常参与各种重大新闻事件的采访报道活动。，曾作为报社特派记者，前往九江抗洪第一线，参加九江抗洪的重大新闻报道……赔偿请求人的工作业绩一直得到报社的肯定，历任摄影记者、记者、编辑、总编办公室副主任、投诉部主任、365天天投诉热线接待中心主任等职务，19起还兼任报社的法律顾问，负责处理报社的日常法律事务。
赔偿请求人的工作业绩也得到了社会的肯定，曾先后担任过语文报特约记者、江南晚报特约记者、买卖世界杂志特约记者、中国经济新闻研究所办公室主任、中国少年新闻学院上海分院特聘讲师、企业文化与经济杂志社秘书长、上海市室内装饰行业协会顾问、上海石油集团特约监督员、上海宝山巴士公司特约监理员等众多的社会职务，并经常受上海人民广播电台《法庭内外》节目组邀请，到电台担任直播嘉宾，为听众提供法律咨询……
赔偿请求人的上述工作经历和社会经历足以证明自己的清白。然而，赔偿请求人却因揭露和举报时任上海经济报总编辑俞远明等人的腐败行为遭到诬告陷害。
俞远明曾任新闻报总编辑，因严重违反新闻纪律、大搞有偿新闻，受到市委宣传部撤职查处，并被调离新闻岗位。9月，他通过非正常途径，来到上海经济报任总编辑。但他一上任，又重新推行他过去那套出卖版面、搞有偿新闻的错误做法，致使上海经济报办报质量下降，发行量跌到历史最低水平，仅1万多份。而国家新闻出版总署明确规定，公开发行的报纸发行量不得低于2万份，否则一律停办。一份好端端的报纸，被俞远明搞到面临停办的困境，赔偿请求人和报社的一批老职工(指在本报社工作10年以上的)看在眼里、急在心上，觉得有必要向上级反映真实情况。从下半年开始，我们先后以《谁来救上海经济报?——对上海经济报真实现状的情况反映》、《俞远明要把上海经济报引向何处?——对上海经济报总编辑俞远明严重违反新闻纪律的举报》等题，向有关主管部门上海市经委、上海市委宣传部、上海市新闻出版局、上海市工商行政管理局以及中共中央宣传部、国家新闻出版总署、国家工商行政管理总局等单位反映情况(详见已向公安、检察机关提供的举报信复印件)。我们的举报，引起了上级的重视，并派人进行了调查(调查情况详见《关于举报上海经济报情况的核查报告》)。
俞远明面对举报进行疯狂的报复，所有举报人凡署名的均遭到打击迫害。赔偿请求人作为举报的发起人之一，更是遭到骇人听闻的重重迫害，先是被俞远明非法辞退，正当赔偿请求人运用法律手段维护自己的权利时，俞远明竟捏造材料向公安机关诬告赔偿请求人“损害商业信誉”，企图借公、检、法之手，达到报复陷害举报人的目的。
遗憾的是，两赔偿义务机关竟先后轻信俞远明的诬告，采用俞远明捏造的材料作为“立案”的依据，制造了所谓的“上海第一例损害商业信誉罪案”，而实际上却是一起诬告陷害举报人的冤假错案。
第一赔偿义务机关先于年12月3日对赔偿请求人错误“拘传”1天，并对赔偿请求人的住宅进行“抄家”，还扣押了赔偿请求人的合法财产。接着，第一赔偿义务机关又在毫无犯罪事实和证据的情况下，于3月15日对赔偿请求人错误实行“刑事拘留”。
此后，第二赔偿义务机关更在没有确凿犯罪事实和证据的情况下，于同年3月25日错误批准“逮捕”赔偿请求人。尤其严重的是，第二赔偿义务机关不顾赔偿请求人及律师提供的无罪申辩和证据，在本案经过两次退回第一赔偿义务机关“补充侦查”后仍没有任何犯罪事实和证据的情况下，又于2011月12日对赔偿请求人错误进行“起诉”。更为离奇的是，本案在开庭审理时，第二赔偿义务机关却拿不出任何事实和证据能够证明赔偿请求人有罪。于是，又先后于年12月24日和3月30日两次向法院要求“退回补充侦查”，致使在事实已经证明赔偿请求人无罪的情况下，仍被一再延期羁押。直至《刑事诉讼法》规定的程序全部“走完走绝”，黄浦区人民法院即将宣告赔偿请求人无罪时，第二赔偿义务机关才不得不于204月14日向黄浦区人民法院提出“决定撤回起诉”，“原沪黄检刑诉(2004)223号起诉书即行作废，”要求法院“予以注销”。年4月15日，黄浦区人民法院作出裁定：准许第二赔偿义务机关撤诉(详见黄浦区人民法院(2004)黄刑初字第555号《刑事裁定书》)。按照法律规定，既然本案已经撤诉，两赔偿义务机关应当在24小时内释放赔偿请求人。但两赔偿义务机关却仍继续无故拖延，一直拖到4天后的4月19日，才将赔偿请求人“释放”，而且竟然没有履行任何法律手续。至此，无罪的赔偿请求人已被无辜羁押达401天。
一个揭露腐败行为的举报人，在没有任何犯罪事实和证据的情况下，竟被长期羁押达401天之久。这样严重侵害公民人权的事实，竟然发生在以法制化的国际大都市著称的大上海，发生在新修订的《宪法》规定了国家保障公民的人权之后，发生在国家倡导建立“和谐社会”之际，着实令人震惊……此事已经引起了社会各界的强烈关注。而401天的冤狱，更使赔偿请求人身心受到极大的摧残，造成了极为严重的后果——阳光、空气和水，是人类生存的最基本条件。但赔偿请求人在被羁押的401天中，终年晒不到阳光;10多平方米的监室里日常关押20个人左右，最多时竟达27个人，晚上睡在地板上连平卧的位子都没有，只要起来上厕后就再也没有睡下去的地方，室内空气混浊可想而知;每天吃的热水是用铅桶装来的，当然难以保证清洁;洗漱用水一年四季哪怕再寒冷的冬天都是冷水(只有在春节唯一发过一次热水，可以洗一下热水澡);夏天哪怕39度以上的高温天，监室连电扇都没有……
在这样的生存环境中，年过5旬并患有高血压、糖尿病、心脏病、颈椎炎等多种疾病的赔偿请求人有病得不到合理有效的医疗，尤其是患糖尿病得不到日常必须的控制饮食治疗，身体健康每况愈下。由于监室内病菌交叉感染，赔偿请求人还几次受交叉感染患上疥疮、浓疱疮、湿疹等传染性皮肤病……
冤狱造成的精神上的迫害，更使赔偿请求人整夜失眠，患上严重的神经衰弱症;原先的一头乌发变成满头灰白;体重从80公斤下降至65公斤……现在，赔偿请求人虽已获释，并且经过一个月的休养，但冤狱造成的精神摧残和伤害却远未结束，至今，赔偿请求人仍常常彻夜难眠，更多的是半夜从恶梦中惊醒，再也难以入睡……
冤狱更对赔偿请求人的事业造成极大损害。2004年，是赔偿请求人新闻从业20周年的日子，赔偿请求人本已准备与中国经济新闻研究所等单位合作，于当年举办“马建明新闻从业20周年暨新闻作品研讨会”的纪念活动，并准备将20年的新闻作品汇集起来，出版一本《谁之过?!——马建明新闻作品集》，但冤狱使这一计划夭折，造成难以弥补的损失;冤狱还造成赔偿请求人与上海经济报社的劳动争议纠纷(即被俞远明非法辞退一案)丧失了诉讼时效，已产生严重的法律后果;同时，冤狱还使赔偿请求的个人信用体系和名誉权受到严重的损害，水、电、煤和通讯等交费因冤狱造成拖欠并为此赔付迟纳金……
冤狱不仅给赔偿请求人本人造成极大的伤害，也给赔偿请求人全家带来难以估量的伤害。赔偿请求人的父母都已是年愈古稀并患有高血压、心脏病等疾病的老人，本在无锡乡下安度晚年，得悉儿子被“刑事拘留”、被“逮捕”的消息后，几次昏厥过去，至今心灵留下难以弥补的创伤;赔偿请求人的妻子，更承受了冤狱给家庭带来的巨大灾难，身心遭到严重伤害，一年多就变老了许多;赔偿请求人的儿子，是上海建平实验学校初三的学生，学习成绩一直在班级中名列前茅，完全可以直升考进建平中学，但冤狱带给他的伤害造成他中考失常，至今进不了重点中学……
综上所述，冤狱对赔偿请求人及其家庭带来了难以弥补的伤害，而所有的伤害完全是由两赔偿义务机关违法行使职权造成的，两赔偿义务机关理应依法履行赔偿义务。为此，赔偿请求人根据《国家赔偿法》第六条第一款，第十条，第十一条，第十五条第(一)、(二)项，第十九条第一、二、三款，第二十六条，第二十七条第(一)项，第三十条等条款的规定，依法提出赔偿申请，请赔偿义务机关在法定的期限内作出赔偿。
赔偿申请书怎么写 篇5
法院申请赔偿申请书是指当事人因受到他人侵害而无法通过协商方式得到赔偿时，向司法机关提起申请赔偿的书面申请。
一、申请人的基本信息
首先，在申请书中必须填写申请人的基本信息，如姓名、性别、出生日期、住址、联系电话等等。这些信息是确定申请人身份的重要依据，同时也为法院处理案件提供了基础信息。
二、申请的侵权事实
申请书中必须详细陈述侵权事实，即具体受到侵害的形式和内容，以及受害人的损失情况。比如，申请人可以详细叙述代表企业被其他公司侵犯了专利权，导致经济损失等。这些事实必须足够清晰、具体，可以作为法院判决赔偿的依据。
三、申请的赔偿数额
在申请书中，申请人必须明确要求被侵权人支付的赔偿数额。这个数额应该与受害人的实际损失相当，同时要充分考虑到法定赔偿限额和司法实践上的赔偿标准。
四、证据材料
除了以上内容，申请书中还应该将与案件有关的证据材料一并提交。这些证据材料可以包括书面证据、物证、视听资料、鉴定报告、被害人的医疗和伤情证明等等。这些证据有助于法院对案件进行客观、全面、准确的审查和判断。
五、诉讼请求
最后，申请书中必须清楚表明诉讼请求，即希望法院对被侵权人作出哪些具体的判决。一般来说，诉讼请求应该包括赔偿数额、利息、损害赔偿、诉讼费用等方面的要求。这样可以让法院在裁判时更加明确和准确。
总之，一份完整、详细、准确的法院申请赔偿申请书对于受害人而言十分重要。只有在这样的申请书的基础上，法院才能对案件进行公正、客观、全面的审查和判断，最终为受害人争取到公正合理的赔偿。
简单工伤赔偿申请书9篇
随着我们知识文化的不断进步，在很多工作环节中，我们都有遇到要写一封申请书。申请书的理由务必写得客观、充分，申请书还有哪些需要我们注意的吗？这篇文章为我们介绍了“简单工伤赔偿申请书”，供你参考，希望能够帮助到大家！
简单工伤赔偿申请书【篇1】
工伤保险赔偿流程，2013年后《工伤保险条例》第三十九条，职工因工死亡，其近亲属按照下列规定从工伤保险基金领取丧葬补助金、供养亲属抚恤金和一次性工亡补助金。以下小编为大家整理了深圳工伤保险赔偿申请流程的相关内容，希望对大家有所帮助！
一、深圳工伤保险赔偿申请的申请材料
（一）职工负伤的，应提供如下材料：
1、《深圳市工伤认定书》（复印件一份，验原件）；
2、《深圳市工伤（职业病）职工劳动能力鉴定结论》或《深圳市工伤职工自愿不做鉴定保证书》（原件一份）；
3、工伤医疗门诊病历本、出院小结、医疗费用收据和费用明细清单（原件、复印件各一份）；
4、单位银行账号、职工本人的银行存折（复印件一份，验原件）。
（二）职工因工死亡的，应提供如下材料：
1、《深圳市工伤认定书》；
2、《死亡通知书》或《火化证明》；
3、家庭成员的从业及经济收入证明材料
4、直系亲属应提供身份证、户口本及子女的准生证、出生证、独生子女证；
5、有婚姻关系的，应提供结婚证件；
6、供养亲属属于未成年人的，需提交在学校、幼儿园就读证明材料；
7、发生抢救医疗费用的，应提供医疗抢救记录、医疗费用收据和费用明细清单；
8、供养直系亲属全身近照一张及被供养人的银行存折；
9、“一次性工亡补助金”受益人不能前来领取的，应提供公证部门出具的委托公证书；
10、直系亲属户籍证明；
11、单位证明；
12、属机动车事故伤害的，需提供《道路交通事故损害赔偿调解书》。
二、深圳工伤保险赔偿申请的受理机关
市社会保险基金管局各区社保分局、社保管理站。咨询电话：12333
三、深圳工伤保险赔偿申请的办事程序
（一）申请人提交申请材料。
（二）受理材料。申请材料齐全的，应当场受理并出具受理通知书。
1、申请材料不齐全或者不符合法定形式而当场又？能补正的，受理部门出具不予受理通知书，并一次注明需要补正的全部内容；
2、受理机关接收申请材料后发现申请材料不齐全或者不符合法定形式的，应当在5个工作日内书面一次告知申请人需要补正的全部内容。
3、申请人补正材料后，可重新申请。
（三）审查批准。
四、办理时限
自受理之日起60日内。到边远地区（新疆、西藏、内蒙古、青海）调查时为受理之日起90日内。
五、办理后获得的证件名称及有效期
《深圳市工伤保险待遇行政审批（核准）决定书》，无有效期限规定。
六、收费标准
不收费
七、网上受理和状态查询
网上受理：
状态查询：
简单工伤赔偿申请书【篇2】
申请人：王x，男，汉族，20xx年4月27日生，住河南省睢xxxxxxxxxx，身份证号码411422xxxxxxxxxxxxx;联系电话：137xxxxxxxxxx。
被申请人：杭州某某工程有限公司，住所地XX市XX区xx路xx号，法定代表人xxx，职务经理。
申请请求：
1，请求确认申请人与被申请人解除劳动关系;
2，请求裁决被申请人支付申请人医疗费8523元;
3，请求裁决被申请人支付申请人住院伙食补贴1455元;
4，请求裁决被申请人支付申请人护理费10476元;
5，请求裁决被申请人支付申请人停薪留工期间工资38400元;
6，请求裁决被申请人支付申请人一次性伤残补助金33000元;
7，请求裁决被申请人支付申请人一次性就业补助金22652元;
8，请求裁决被申请人支付申请人一次性医疗补助金22652元;
9，请求裁决被申请人支付申请鉴定费300元;
10，请求裁决被申请人补交20xx年5月申请人进入单位后至20xx年9月6日的社会保险。
以上合计为：137458元。
事实和理由：
20xx年5月左右申请人到被申请人单位从事空调维修，双方约定申请人的月工资底薪加提成，但是最低不低于3000元(其中部分工资是通过银行卡发放、部分是通过现金)。20xx年8月12日申请人在工作时由于不慎和空调室外机一并坠落至一楼公共通道，受伤后被送往XX市中医院，经诊断为高处坠落伤，肝破裂、双侧桡骨远端粉碎性骨折、左腕骨折、骨盆骨折等，并对骨折部位进行了钢板内固定，20xx年11月8日病情稳定后出院。20xx年7月9日再次入院对内固定进行拆除，左侧舟状骨内固定未拆。被申请人支付了申请人的部分医疗费用。后经认定为工伤。其后在20xx年8月27日被认定为八级工伤。申请人于20xx年9月6日依法和被申请人解除劳动关系，同时要求落实工伤待遇。
申请人在受伤后，多次要求单位落实申请人工伤待遇等，但是被申请人只是缴纳了医药费等费用，对申请人其他要求未能达成一致。申请人现根据劳动法等国家有关法律法规，向贵委员会提出申请，并判裁如所请。
此致
劳动争议仲裁委员会
申请人：
日期：
简单工伤赔偿申请书【篇3】
申请人：王xx
xxxx年xx月xx日
申请人：陈某鞯，男/女，汉族，生于xxxx年x月xx日
被申请人：xxxxxxx公司。
法定代表人：xxxx
委托代理人：有无都可
请求事项：依法认定申请人xxxxx的受伤为工伤。
事实及理由：xxx公司于xxx年xx月xx日聘请申请人陈xxxx到该公司从事xxxxx工作。陈xxx于xx年x月xx日在xxxxxx工作过程中，因xxxxx导致陈xxxxxxxxxxxxx，造成申请人陈xx受伤，经送人民医院检查治疗诊断为：xxxxxxxxxxx。
由于申请人在上班时间因工作原因受伤，根据《工伤保险条例》第十四条第一款第一项的规定，现特向贵局申请认定为工伤。
此致
xxxx劳动和社会保障局
申请人：xxx
xx年xx月xx日
简单工伤赔偿申请书【篇4】
申请人：尹卯文，男、汉族、干部，1963年1月27日出生，在五寨县地税局三岔税务所工作，现住五寨县地税局家属楼2栋东单元401室。
请求事项：
1、恳请给予受害人尹卯文在工作和生活上大力的帮助和多方的照顾。
2、赔偿受害人尹卯文医药费、住院期间生活费、一次性医疗补助金等共66136。51元。
事实和理由：
在20xx年9月28日下午3时30分左右，刘文兵所长驾驶晋 HW6699轿车带领尹卯文、徐世峰去新寨乡新寨村清查漏管户，途中由于长时间堵车，当走到殷家湾大桥大约5时30分左右，不幸被韩文军驾驶的拉煤大车发生车祸，造成刘文兵死亡；尹卯文、徐世峰受重伤。事故发生后，经五寨县公安局交警大队认定，韩文军负事故的全部责任。申请人尹卯文受伤后立即送往县人民医院急诊科抢救治疗。次日入住山西省人民医院骨科治疗。
诊断为：
1、左肩部、胸部软组织损伤。
2、口唇部、左手背部皮肤裂伤。
3、右侧胸腔积液。
4、脑外伤综合症。
于同年10月14日出院。
受伤给本人带来了莫大的伤害，导致本人身体和心里受到严重摧残，致使本人一直未能正常生活和工作。出院后本人常常伴有头晕脑闷，精神不振，记忆力急剧下降，心烦意乱，时常还有失控现象，后又经多方医院检查，医生嘱托还需继续休养治疗，直到恢复正常为止。现经忻州人力资源和社会保障局于20xx年12月8日作出（20xx）第0012号WZ忻人社工认字《工伤认定决定书》，申请人受伤系工伤。
综上所述，恳请给予申请人尹卯文在工作和生活上大力的帮助和多方的照顾。赔偿尹卯文医药费15366。81元；陪侍费1800元；住院期间生活费、营养费2500元；交通费2670元；一次工伤性医疗补助金27800元；精神损害抚慰金16000元，共合计66136。51元。
此致
申请人：
20xx年12月25日
简单工伤赔偿申请书【篇5】
在20xx年9月28日下午3时30分左右，刘所长驾驶轿车带领xx去新寨乡新寨村清查漏管户，途中由于长时间堵车，当走到殷家湾大桥大约5时30分左右，不幸被韩驾驶的拉煤大车发生车祸，造成刘xx死亡；xx受重伤。事故发生后，经五寨县公安局交警大队认定，xx负事故的全部责任。申请人xx受伤后立即送往县人民医院急诊科抢救治疗。次日入住山西省人民医院骨科治疗。诊断为：
1、左肩部、胸部软组织损伤。
2、口唇部、左手背部皮肤裂伤。
3、右侧胸腔积液。
4、脑外伤综合症。
于同年10月14日出院。
受伤给本人带来了莫大的伤害，导致本人身体和心里受到严重摧残，致使本人一直未能正常生活和工作。出院后本人常常伴有头晕脑闷，精神不振，记忆力急剧下降，心烦意乱，时常还有失控现象，后又经多方医院检查，医生嘱托还需继续休养治疗，直到恢复正常为止。现经忻州人力资源和社会保障局于20xx年12月8日作出（20xx）第0012号WZ忻人社工认字《工伤认定决定书》，申请人受伤系工伤。
综上所述，恳请给予申请人尹卯文在工作和生活上大力的帮助和多方的照顾。赔偿尹xx医药费15366.81元；陪侍费1800元；住院期间生活费、营养费2500元；交通费2670元；一次工伤性医疗补助金27800元；精神损害抚慰金16000元，共合计66136.51元。
申请人：尹xx
20xx年12月25日
简单工伤赔偿申请书【篇6】
申请人:杨某，男，汉族，xxx年2月2日出生，驾驶员，身份证号:xxxxxxxxxxxx，住连云区宿城乡宝山村宝山组X号，
被申请人:xxx宁海XX建材有限公司，住xxx市宋跳工业区振兴路X号 。
1、请求被申请人为申请人补办xxx年3月至劳动终止日的社会保险。
2、请求被申请人立即支付给申请人一次性伤残补助金、一次性医疗补助金、一次性伤残就业补助金、医疗费、鉴定费、护理费、营养费、住院伙食补助费、交通费、停工留薪工资、欠发工资、二次手术等费用共计338187元。
事实与理由:
申请人于xxx年3月1日到被申请人处从事驾驶员工作，并于上班当天双方签订了劳动合同，但两份合同都被被申请人拿走，工作至合同解除，被申请人都没按法律规定为申请人办理社会保险事宜，xxx年4月10日中午时分，申请人在驾驶被申请人的苏xxx号货车往开发区中粮直属库送货途中，行至黄海大道与242省道路交叉路口处时，被一辆苏xxx号重型自卸货车撞到，并经交通巡逻支队开发区大队作出了道路交通事故证明。致申请人受伤，后申请人被送到解放军一四九医院治疗，期间花费医疗费等费用近60000元，被一四九医院诊断为:右股骨干骨折，右胫骨开放性粉碎性骨折。导致申请人不能独立正常生活，需要专人照料日常生活，至今腿脚还行动不便，病情稳定后申请人到市人力资源和社会保障局工伤认定处申请了工伤认定，市人力资源和社会保障局工伤认定处依法作出了连人社工认字[xxx]第499号工伤认定决定书，认定申请人受伤部位及伤情为工伤，xxx年5月17日xxx市劳动能力鉴定委员会作出连劳鉴通【xxx】578号劳动能力鉴定结论通知书，认定申请人为八级伤残。由于被申请人没有为申请人办理社会保险事宜，致使申请人在受伤后不能得到相关保险待遇，为此申请人找被申请人多次协商具体赔偿事宜，可惜至今申请人仍没有得到被申请人一点应有的赔偿。综上，被申请人的行为已经严重侵犯了申请人的合法权益，为了维护申请人的合法权益，依据我国法律的相关规定，特向贵委提起仲裁申请，请求支持申请人的全部请求
2、要求：(1)在签有服务服务协议的医疗机构治疗;(2) 治疗工伤所需费用符合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准
2、要求：(1)工伤职工到统筹地区以外就医的`;(2)经医疗机构出具证明，报经办机构同意。
2、要求：( 1)签订服务协议的医疗机构进行;(2)符合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准
2、要求：( 1)因日常生活或者就业需要，经劳动能力鉴定委员会确认;(2)安装假肢、矫形器、假眼、假牙和配置轮椅等辅助器具
1、标准： 原工资福利待遇不变，由所在单位按月支付 。
2、要求：(1)停工留薪期一般不超过12个月;伤情严重或者情况特殊，经设区的市级劳动能力鉴定委员会确认，可以适当延长，但延长不得超过12个月。(2)工伤职工在停工留薪期满后仍需治疗的，继续享受工伤医疗待遇。
1、标准： 完全不能自理，统筹地上年度职工月平均工资的50%
大部分不能自理统筹地上年度职工月平均工资的40%
部分不能自理，统筹地上年度职工月平均工资的30%
2、要求：(1)在停工留薪期需要护理的，由所在单位负责;(2)已评定伤残等级并经劳动能力鉴定委员会确认需要生活护理的，从工伤保险基金按月支付生活护理费
1、标准：享受本条例第二十九条、第三十条和第三十一条规定的工伤待遇。
1、标准：一级 24个月的本人工资 二级 22个月的本人工资 三级 20个月的本人工资 四级 18个月的本人工资
2、要求：(1)评定伤残等级后，停发医疗待遇。(2)致残被鉴定一至四级伤残的，保留劳动关系，退出工作岗位。(3)从工伤保险基金按伤残等级一次性支付
1、标准：一级 本人工资的90% ; 二级 本人工资的85% ;三级 本人工资的80% ;四级 本人工资的75%。
2、要求：(1)从工伤保险基金中按月支付;(2)伤残津贴实际金额低于当地最低工资标准的，由工伤保险基金补足差额;(3)到退休年龄并办理退休手续后，停发津贴，享受基本养老保险待遇。基本养老保险待遇低于伤残津贴的，由工伤保险基金补足差额 。(4)由用人单位和职工个人以伤残津贴为基数，缴纳基本医疗保险费。
简单工伤赔偿申请书【篇7】
2020最新深圳工伤保险赔偿申请指南
现在许多人都不清楚深圳工伤保险赔偿流程，是工伤保险待遇的核准办理过程。我们最好提前了解清楚，有备无患。下面小编带您一起了解详细过程。
一、深圳工伤保险赔偿申请的申请材料
(一)职工负伤的，应提供如下材料：
1、《深圳市工伤认定书》(复印件一份，验原件);
2、《深圳市工伤(职业病)职工劳动能力鉴定结论》
或《深圳市工伤职工自愿不做鉴定保证书》(原件一份);
3、工伤医疗门诊病历本、出院小结、医疗费用收据和费用明细清单(原件、复印件各一份);
4、单位银行账号、职工本人的银行存折(复印件一份，验原件)。
(二)职工因工死亡的，应提供如下材料：
1、《深圳市工伤认定书》;
2、《死亡通知书》或《火化证明》;
3、家庭成员的从业及经济收入证明材料
4、直系亲属应提供身份证、户口本及子女的准生证、出生证、独生子女证;
5、有婚姻关系的，应提供结婚证件;
6、供养亲属属于未成年人的，需提交在学校、幼儿园就读证明材料;
7、发生抢救医疗费用的，应提供医疗抢救记录、医疗费用收据和费用明细清单;
8、供养直系亲属全身近照一张及被供养人的银行存折;
9、“一次性工亡补助金”受益人不能前来领取的，应提供公证部门出具的委托公证书;
10、直系亲属户籍证明;
11、单位证明;
12、属机动车事故伤害的，需提供《道路交通事故损害赔偿调解书》。
二、深圳工伤保险赔偿申请的受理机关
市社会保险基金管局各区社保分局、社保管理站。
咨询电话：12333
三、市社会保险基金管局各区社保分局、社保管理站
(一)申请人提交申请材料。
(二)受理材料。申请材料齐全的，应当场受理并出具受理通知书。
1.申请材料不齐全或者不符合法定形式而当场又?能补正的，受理部门出具不予受理通知书，并一次注明需要补正的全部内容;
2.受理机关接收申请材料后发现申请材料不齐全或者不符合法定形式的，应当在5个工作日内书面一次告知申请人需要补正的全部内容。
3.申请人补正材料后，可重新申请。
(三)审查批准。
四、办理时限
自受理之日起60日内。到边远地区(新疆、西藏、内蒙古、青海)调查时为受理之日起90日内。
五、办理后获得的证件名称及有效期
《深圳市工伤保险待遇行政审批(核准)决定书》，无有效期限规定。 自受理之日起60日内。到边远地区(新疆、西藏、内蒙古、青海)调查时受理之日起90日内。
六、收费标准
不收费
简单工伤赔偿申请书【篇8】
一：
申请人：王**，男，1980年5月11出生，汉族，北京市朝阳区**公司职工，住北京市**区**街道**楼**单元**号，电话：*********
被申请人：北京市******有限责任公司
地址：北京市朝阳区***街道***号
法定代表人：李** 职务：董事长
电话：******** 邮编：1000**
申请事项和理由：
申请人王**诉被申请人*****有限责任公司工伤赔偿一案，贵院于****年**月**日已审理完结，下达了[*****]*法民初字第***号民事判决书，并于****年**月**日发生了法律效力。该判决书规定，被告北京市******有限公司在本判决书生效后**日内赔偿给王**工伤期间工资，医疗费、一次性工伤补助金等共计***万元。但是被申请人对贵院的上述判决拒绝履行，本应于****年**月**日以前归还的**万元，至今分文未付。致使申请人的合法权益受到不应有的损害。根据《中华人民共和国民事诉讼法》第216条、232条之规定，特请求贵院依法执行，强令被申请人如数给付限定期限内的款项，并加倍支付拖延履行期间的债务利息，承担申请强制执行的费用，以维护申请人的合法权益。
此致
北京市**区人民法院
二：
申请人：王**
****年**月**日
附件：**人民法院民事判决书1份
工伤赔偿申请书如何写
申请人：陈某鞯，男/女，汉族，生于xxxx年x月xx日，住xxxx.
被申请人：xxxxxxx公司。
法定代表人：xxxx
委托代理人：有无都可
请求事项：依法认定申请人xxxxx的受伤为工伤。
事实及理由：xxx公司于xxx年xx月xx日聘请申请人陈xxxx到该公司从事xxxxx工作。陈xxx于xx年x月xx日在xxxxxx工作过程中，因xxxxx导致陈xxxxxxxxxxxxx，造成申请人陈xx受伤，经送人民医院检查治疗诊断为：xxxxxxxxxxx。
由于申请人在上班时间因工作原因受伤，根据《工伤保险条例》第十四条第一款第一项的规定，现特向贵局申请认定为工伤。
此致
xxxxxx劳动和社会保障局
三：
申请人：xxx
二oox年xx月xx日
工伤赔偿申请书范文：
申请人：某某性别：x年龄：xx岁身份证号：123456789123456789住址：某某某市某某某社区某组某某号电话：123456789被申请人：某某公司事实与理由申请人某某系某某公司的职工，在工作期间出现工伤。现经某某市人力资源和社会保障局工伤等级。诊断结论为：右手环指中节中部离断、功能完全丧失，右手中指开放伤、功能部分丧失。为玖级。遂请被申请人支付申请人如下费用：1、一次性工伤医疗补助金。标准为离岗前10个月的本人工资。2、一次性伤残就业补助金。标准为离岗前8个月的本人工资。3、一次性伤残补助金。标准为玖级伤残为9个月的本人工资。共计27个月，田莉的离岗前平均工资为1500元。共计金额为40500元整。
申请人：某某某年某月某日
简单工伤赔偿申请书【篇9】
甲方： 乙方：
协议书
签订时间：
签订地点：
甲方(赔偿义务人)：
地址：
法定代表人(主要负责人)：
乙方(赔偿权利人)：
身份证号：
乙方于 年 月 日发生伤害事故,经治疗后复查,现已康复;本次事故发生的主要原因在于乙方违反操作规范，未按照工作流程操作所致，其主要责任在于乙方。但鉴于乙方是在用工期间发生本次事故，作为用人单位，应按照相关法律的规定妥善解决乙方受伤事宜,现双方经友好协商，自愿达成如下协议:
一、鉴于乙方不构成伤残，按照法律规定，乙方不享有伤残赔偿金、一次性医疗补助费、一次性就业补助费或伤残津贴等伤残保险待遇。
二、自乙方受伤之日起截止本协议签订之日所实际发生的和其它应当由甲方支付的挂号费、住院费、手术费、治疗费和医药费等费用清单上所列明的全部医疗费用共计 元(大写:人民币 ),甲方已经全部付清;
三、经甲乙双方协商同意,甲方再向乙方一次性支付交通费、食宿费、住院伙食补助费、停工留薪期工资、后续治疗费等各项医疗保
甲方： 乙方：
险待遇共计人民币 元(大写: )。本协议签订之后乙方不得再以任何理由向甲方主张前述期间发生的任何费用。(包括后续治疗费用)
四、针对上述第三项费用，付款方式为 。
五、乙方收到上述款项后,应当合理分配、处理,自觉留足可能发生的后续治疗、康复、生活护理等费用。乙方分配、处理前述费用的方式由乙方自行决定,后果由乙方自行承担。
六、甲乙双方签署本协议后,劳动关系即行终止。同时乙方承诺不再以任何形式、任何理由就与劳动有关的事宜向甲方要求其他任何费用或承担任何责任。
七、乙方领取甲方支付的上述款项后,又以任何理由向甲方提出任何费用和责任要求的,乙方应当退还甲方为解决本事宜所支付的全部费用,并承担因违约而给甲方造成的全部损失,同时应向甲方支付全部款项的20%的违约金。
八、本协议为双方平等、自愿协商的结果,是双方真实意思的表示,并且公平、合理。
九、本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误,甲乙双方明白违反本协议所涉及的后果,甲乙双方对此协议处理结果完全满意。
十、本协议一式两份,甲乙双方各执一份,协议自甲乙双方签字捺印后即发生法律效力。
十一、本协议为一次性终结处理协议,双方当事人应以此为断,全面切实履行本协议,不得再以任何理由纠缠。乙方今后身体或精神
甲方： 乙方： 出现任何问题均与甲方无关。
甲方签章: 乙方签字:
时间: 时间: 见证人:
简单工伤赔偿申请书(精选9篇)
根据您的要求，小编为您整理了简单工伤赔偿申请书，伴随着社会经济的不断发展演变，申请书的篇幅不宜过长，写起来也更为方便简洁，申请书怎么写才是正确的？希望本页面内容能帮助到您！
简单工伤赔偿申请书 篇1
仲裁请求：
一、请求裁决申请人与被申请人解除劳动关系；
二、请求裁决被申请人依法支付***因工受伤的相关费用，合计140811元（拾肆万零捌佰壹拾壹元整）-4500元（肆仟伍佰元整）（煤矿已经支付）=136311（拾叁万陆仟叁佰壹拾壹元整）。具体如下：
1、住院期间生活补助：4480元（35元*2/人*64天）；2、住院期间工资：57810元（2710/30 *64）；3、住院期间家人的护理费：2880元（45*64天）；4、一次性医疗补助：5420元（2710元*2月）；5、一次性伤残就业补助：32520元（2710元*12月）；6、一次性伤残补助金：24390元（2710元*9月）；7、鉴定费：300元；8、煤矿企业伤残赔偿（131号令）：65040元（271元*12月*2）；
事实及理由：
20xx年6月30日17时左右采煤工***在煤矿井下采煤时，因片帮被矸石砸伤胸部和右脚。经富源阳光院诊断为：多发肋骨骨折并血气胸；创伤性湿肺并胸壁皮下气肿；右腓骨颈骨折。20xx年7月22日被XX市人力资源和社会保障局会认定为工伤（XXX人工认字〔20xx〕第40731号）。20xx年10月28日经XXXXXXXX市劳动能力鉴定委员会鉴定为XXX（曲人鉴委字〔20xx〕第1046号）。
综上所述，申请人因工受伤，依法应享受工伤的相关待遇，请贵委支持申请人的请求为谢。
简单工伤赔偿申请书 篇2
工伤保险的认定：劳动者因工负伤或职业病暂时或永久失去劳动能力以及死亡时，工伤不管什么原因，责任在个人或在企业，都享有社会保险待遇，即补偿不究过失原则。以下是小编为大家整理的北京申请工伤保险赔偿的流程怎么走相关内容，仅供参考，希望能够帮助大家！
一、工伤报告程序
用人单位为劳动者在工伤保险机构投了工伤保险的才有这个程序。
单位应当自工伤事故发生之日或者职业病确诊之日起15日内，向当地劳动行政部门提出工伤报告。
二、工伤认定程序
由社会保险经办机构对工伤（亡）事故进行调查确定是否属工伤的程序，这是一般工伤必走第一步。但用人单位书面认可为工伤的，又没有投工伤保险的情况下，可以不走这一程序。
注意工伤认定的两个时间：单位没有提起工伤认定的，工伤者一定要在事故发生之日起一年内向劳动部门提出申请。社保经办机构调查认定后，书面通知单位及伤者。
三、工伤鉴定程序
工伤鉴定是在申请工伤鉴定的职工被认定为工伤的基础上（即走完工伤认定程序后），在其医疗终结或医疗期满之后，由县以上劳动鉴定委员会对其进行的评定伤残等级的行为。广义的工伤鉴定包括劳动能力鉴定和致残等级鉴定。窄义的工伤鉴定指致残等级鉴定。
四、协商赔偿程序
工伤鉴定以后，就可以依据鉴定的标准计算出赔偿数额了。单位投了工伤保险的，就直接由国家工伤保险机构依据标准发放工伤保险待遇。没有投保的（特指在工伤保险机构投保），则依据标准与用人单位协商解决。
五、劳动仲裁程序
与用人单位协商解决不了的，则可以依据劳动仲裁法规提起仲裁程序。
六、法院审理程序
对劳动仲裁不服的，可以向法院提起诉讼解决。对一审法院判决不服的，可以依法向二审法院提起上诉。
七、执行程序
仲裁或者判决生效后，用人单位不支付赔偿费的，则可以依据生效法律文书向法院执行局提起执行申请，由法院执行。
八、申诉程序
对生效判决不服的，则可以申请启动再审程序，但这一般很难。
简单工伤赔偿申请书 篇3
一、20xx工伤赔偿申请书
申请人：王XX，男，1980年5月11出生，汉族，XX市XX区XX公司职工，住XX市XX区XX街道XX楼XX单元XX号，电话：XXXXXXXXX
被申请人：XX市XXXXXX有限责任公司
地址：XX市XX区XXX街道XXX号
法定代表人：李XX
职务：董事长
电话：XXXXXXXX
邮编：1000XX
申请事项和理由：
申请人王XX诉被申请人XXXXX有限责任公司工伤赔偿一案，贵院于XXXX年XX月XX日已审理完结，下达了[XXXXX]X法民初字第XXX号民事判决书，并于XXXX年XX月XX日发生了法律效力。该判决书规定，被告北京市XXXXXX有限公司在本判决书生效后XX日内赔偿给王XX工伤期间工资，医疗费、一次性工伤补助金等共计XXX万元。但是被申请人对贵院的上述判决拒绝履行，本应于XXXX年XX月XX日以前归还的XX万元，至今分文未付。致使申请人的合法权益受到不应有的损害。根据《中华人民共和国民事诉讼法》第216条、232条之规定，特请求贵院依法执行，强令被申请人如数给付限定期限内的款项，并加倍支付拖延履行期间的债务利息，承担申请强制执行的费用，以维护申请人的合法权益。
此致
XX市XX区人民法院
申请人：王XX
XXXX年XX月XX日
附件：XX人民法院民事判决书1份
二、一到四级工伤赔偿是多少
职工因工致残被鉴定为一级至四级伤残的，保留劳动关系，退出工作岗位，享受以下待遇：
（1）从工伤保险基金按伤残等级支付一次性伤残补助金，标准为：一级伤残为27个月的本人工资，二级伤残为25个月的本人工资，三级伤残为23个月的本人工资，四级伤残为21个月的本人工资；
（2）从工伤保险基金按月支付伤残津贴，标准为：一级伤残为本人工资的90%，二级伤残为本人工资的85%，三级伤残为本人工资的80%，四级伤残为本人工资的75%。伤残津贴实际金额低于当地最低工资标准的，由工伤保险基金补足差额；
（3）工伤职工达到退休年龄并办理退休手续后，停发伤残津贴，按照国家有关规定享受基本养老保险待遇。基本养老保险待遇低于伤残津贴的，由工伤保险基金补足差额。
职工因工致残被鉴定为一级至四级伤残的，由用人单位和职工个人以伤残津贴为基数，缴纳基本医疗保险费。
三、5级至10级工伤伤残赔偿标准
1、职工因工致残被鉴定为五级、六级伤残的，享受以下待遇：
（1）从工伤保险基金按伤残等级支付一次性伤残补助金，标准为：五级伤残为18个月的本人工资，六级伤残为16个月的本人工资；
（2）保留与用人单位的劳动关系，由用人单位安排适当工作。难以安排工作的，由用人单位按月发给伤残津贴，标准为：五级伤残为本人工资的70%，六级伤残为本人工资的60%，并由用人单位按照规定为其缴纳应缴纳的各项社会保险费。伤残津贴实际金额低于当地最低工资标准的，由用人单位补足差额。
经工伤职工本人提出，该职工可以与用人单位解除或者终止劳动关系，由工伤保险基金支付一次性工伤医疗补助金，由用人单位支付一次性伤残就业补助金。一次性工伤医疗补助金和一次性伤残就业补助金的具体标准由省、自治区、直辖市人民政府规定。
2、职工因工致残被鉴定为七级至十级伤残的，享受以下待遇：
（1）从工伤保险基金按伤残等级支付一次性伤残补助金，标准为：七级伤残为13个月的本人工资，八级伤残为11个月的.本人工资，九级伤残为9个月的本人工资，十级伤残为7个月的本人工资；
（2）劳动、聘用合同期满终止，或者职工本人提出解除劳动、聘用合同的，由工伤保险基金支付一次性工伤医疗补助金，由用人单位支付一次性伤残就业补助金。一次性工伤医疗补助金和一次性伤残就业补助金的具体标准由省、自治区、直辖市人民政府规定。
简单工伤赔偿申请书 篇4
赛维LDK太阳能高科技（南昌）有限公司职员工工伤事故结案书
LDK（工伤）结字第号
结案报告单位： 人事行政部 工伤经办人：
伤（亡）职员工基本信息：
一、工伤事故认定/鉴定以及费用支付情况：
XX年X月X日，XX在车间工作时，不慎右手无名指被装框机夹伤，自XX年X月X日至X年X月XX日在南XXXX医院住院治疗，医疗诊断为：XXXXX。
根据《工伤保险条例》第十四条第（一）款有关规定，经南昌市劳动和社会保障局作出：该职工此次受到的伤害为工伤，并经南昌市劳动能力鉴定委员会根据医疗诊断结论和专家组的鉴定意见，对照《劳动能力鉴定 职工工伤与职业病致残等级》（GB∕T16180-20xx）综合鉴定。鉴定结论为：劳动功能障碍（伤残）XX。该员工对以上结果表示无异议。
该员工住院治疗费用XXXX元，员工本人垫付治疗费用XXX元。工伤保险报销医疗费用XXX元，以及XX级伤残补助金XX元，其中公司承担医疗费用XXX元。以上两笔费用已于XX年XX月XX日转入该员工工资账户（XXXXXXX）中。
二、补偿及支付方式:
该员工XXX年XX月XX日提出离职申请，预计离职时间XXX年X月XX日，根据工伤保险条例，高新区工伤保险支付一次性工伤医疗补助金 元，公司支付一次性就业补助金元。
以上两笔费用中，现因南昌市具体工伤医疗补助金未明确发文，高新区工伤保险暂不能支付工伤医疗补助
金，待高新区工伤保险支付给公司后一个月内支付至员工工资账户中，一次性就业补助金将于20xx年2月29日前转入员工工资账户。
公司管理部门意见及签署：
人事行政部意见： 财务部意见：
组件事业部（副）总经理意见： 员工本人意见及签署： 意见：
简单工伤赔偿申请书 篇5
申请人：王xx
xxxx年xx月xx日
申请人：陈某鞯，男/女，汉族，生于xxxx年x月xx日
被申请人：xxxxxxx公司。
法定代表人：xxxx
委托代理人：有无都可
请求事项：依法认定申请人xxxxx的受伤为工伤。
事实及理由：xxx公司于xxx年xx月xx日聘请申请人陈xxxx到该公司从事xxxxx工作。陈xxx于xx年x月xx日在xxxxxx工作过程中，因xxxxx导致陈xxxxxxxxxxxxx，造成申请人陈xx受伤，经送人民医院检查治疗诊断为：xxxxxxxxxxx。
由于申请人在上班时间因工作原因受伤，根据《工伤保险条例》第十四条第一款第一项的规定，现特向贵局申请认定为工伤。
此致
xxxx劳动和社会保障局
申请人：xxx
xx年xx月xx日
简单工伤赔偿申请书 篇6
申请人:杨某，男，汉族，xxx年2月2日出生，驾驶员，身份证号:xxxxxxxxxxxx，住连云区宿城乡宝山村宝山组X号，
被申请人:xxx宁海XX建材有限公司，住xxx市宋跳工业区振兴路X号 。
1、请求被申请人为申请人补办xxx年3月至劳动终止日的社会保险。
2、请求被申请人立即支付给申请人一次性伤残补助金、一次性医疗补助金、一次性伤残就业补助金、医疗费、鉴定费、护理费、营养费、住院伙食补助费、交通费、停工留薪工资、欠发工资、二次手术等费用共计338187元。
事实与理由:
申请人于xxx年3月1日到被申请人处从事驾驶员工作，并于上班当天双方签订了劳动合同，但两份合同都被被申请人拿走，工作至合同解除，被申请人都没按法律规定为申请人办理社会保险事宜，xxx年4月10日中午时分，申请人在驾驶被申请人的苏xxx号货车往开发区中粮直属库送货途中，行至黄海大道与242省道路交叉路口处时，被一辆苏xxx号重型自卸货车撞到，并经交通巡逻支队开发区大队作出了道路交通事故证明。致申请人受伤，后申请人被送到解放军一四九医院治疗，期间花费医疗费等费用近60000元，被一四九医院诊断为:右股骨干骨折，右胫骨开放性粉碎性骨折。导致申请人不能独立正常生活，需要专人照料日常生活，至今腿脚还行动不便，病情稳定后申请人到市人力资源和社会保障局工伤认定处申请了工伤认定，市人力资源和社会保障局工伤认定处依法作出了连人社工认字[xxx]第499号工伤认定决定书，认定申请人受伤部位及伤情为工伤，xxx年5月17日xxx市劳动能力鉴定委员会作出连劳鉴通【xxx】578号劳动能力鉴定结论通知书，认定申请人为八级伤残。由于被申请人没有为申请人办理社会保险事宜，致使申请人在受伤后不能得到相关保险待遇，为此申请人找被申请人多次协商具体赔偿事宜，可惜至今申请人仍没有得到被申请人一点应有的赔偿。综上，被申请人的行为已经严重侵犯了申请人的合法权益，为了维护申请人的合法权益，依据我国法律的相关规定，特向贵委提起仲裁申请，请求支持申请人的全部请求
2、要求：(1)在签有服务服务协议的医疗机构治疗;(2) 治疗工伤所需费用符合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准
2、要求：(1)工伤职工到统筹地区以外就医的`;(2)经医疗机构出具证明，报经办机构同意。
2、要求：( 1)签订服务协议的医疗机构进行;(2)符合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准
2、要求：( 1)因日常生活或者就业需要，经劳动能力鉴定委员会确认;(2)安装假肢、矫形器、假眼、假牙和配置轮椅等辅助器具
1、标准： 原工资福利待遇不变，由所在单位按月支付 。
2、要求：(1)停工留薪期一般不超过12个月;伤情严重或者情况特殊，经设区的市级劳动能力鉴定委员会确认，可以适当延长，但延长不得超过12个月。(2)工伤职工在停工留薪期满后仍需治疗的，继续享受工伤医疗待遇。
1、标准： 完全不能自理，统筹地上年度职工月平均工资的50%
大部分不能自理统筹地上年度职工月平均工资的40%
部分不能自理，统筹地上年度职工月平均工资的30%
2、要求：(1)在停工留薪期需要护理的，由所在单位负责;(2)已评定伤残等级并经劳动能力鉴定委员会确认需要生活护理的，从工伤保险基金按月支付生活护理费
1、标准：享受本条例第二十九条、第三十条和第三十一条规定的工伤待遇。
1、标准：一级 24个月的本人工资 二级 22个月的本人工资 三级 20个月的本人工资 四级 18个月的本人工资
2、要求：(1)评定伤残等级后，停发医疗待遇。(2)致残被鉴定一至四级伤残的，保留劳动关系，退出工作岗位。(3)从工伤保险基金按伤残等级一次性支付
1、标准：一级 本人工资的90% ; 二级 本人工资的85% ;三级 本人工资的80% ;四级 本人工资的75%。
2、要求：(1)从工伤保险基金中按月支付;(2)伤残津贴实际金额低于当地最低工资标准的，由工伤保险基金补足差额;(3)到退休年龄并办理退休手续后，停发津贴，享受基本养老保险待遇。基本养老保险待遇低于伤残津贴的，由工伤保险基金补足差额 。(4)由用人单位和职工个人以伤残津贴为基数，缴纳基本医疗保险费。
简单工伤赔偿申请书 篇7
20xx年6月30日17时左右采煤工xxx在煤矿井下采煤时，因片帮被矸石砸伤胸部和右脚。经富源阳光院诊断为：多发肋骨骨折并血气胸；创伤性湿肺并胸壁皮下气肿；右腓骨颈骨折。20xx年7月22日被xx市人力资源和社会保障局会认定为工伤（x人工认字〔20xx〕第40731号）。20xx年10月28日经xx市劳动能力鉴定委员会鉴定为x（曲人鉴委字〔20xx〕第1046号）。
综上所述，申请人因工受伤，依法应享受工伤的相关待遇，请贵委支持申请人的请求为谢。
此致
劳动仲裁委员会
申诉人：xxx
时间：
简单工伤赔偿申请书 篇8
1、请求裁决被申请人支付申请人一次性伤残补助金20700元、一次性工伤医疗补助金32267元、一次性伤残就业补助金38720元共计87187元。
2、请求裁决被申请人未签订书面合同双倍工资25300元。 3、请求裁决被申请人经济补偿金5750元、年终奖金1500元。
事实及理由：
4月19日，申请人受聘被申请人公司从事冲压工作，双方未订书面合同(直到事发后被申请人才与我补签书面劳动合同)，月平均工资2300元。7月4日，申请人在工作时间在工作中受伤。事故发生后，申请人被送到 医院进行治疗，经过26天治疗后，申请人出院。4月13日， 市人力资源和社会保障局作出工伤认定的决定。后经 市劳动能力鉴定委员会鉴定为九级伤残。204月19日至4月29日申请人再次住院取出钢板。事故发生后，被申请人仅支付申请人住院医
疗费15500元、取钢板费用5000元，未予以支付一次性伤残补助金等费用。为维护自身合法权益申请人多次找被申请人协商具体赔偿事宜，被申请人以赔偿要求过高、公司为职工缴纳团体意外伤害险了保险金尚未支付为由一拖再拖，申请人至今没有得到应有的赔偿。
综上所述，申请人因工受伤，依法应享受工伤的相关待遇，请贵委支持申请人的请求为谢。
简单工伤赔偿申请书 篇9
一：
申请人：王**，男，1980年5月11出生，汉族，北京市朝阳区**公司职工，住北京市**区**街道**楼**单元**号，电话：*********
被申请人：北京市******有限责任公司
地址：北京市朝阳区***街道***号
法定代表人：李** 职务：董事长
电话：******** 邮编：1000**
申请事项和理由：
申请人王**诉被申请人*****有限责任公司工伤赔偿一案，贵院于****年**月**日已审理完结，下达了[*****]*法民初字第***号民事判决书，并于****年**月**日发生了法律效力。该判决书规定，被告北京市******有限公司在本判决书生效后**日内赔偿给王**工伤期间工资，医疗费、一次性工伤补助金等共计***万元。但是被申请人对贵院的上述判决拒绝履行，本应于****年**月**日以前归还的**万元，至今分文未付。致使申请人的合法权益受到不应有的损害。根据《中华人民共和国民事诉讼法》第216条、232条之规定，特请求贵院依法执行，强令被申请人如数给付限定期限内的款项，并加倍支付拖延履行期间的债务利息，承担申请强制执行的费用，以维护申请人的合法权益。
此致
北京市**区人民法院
二：
申请人：王**
****年**月**日
附件：**人民法院民事判决书1份
工伤赔偿申请书如何写
申请人：陈某鞯，男/女，汉族，生于xxxx年x月xx日，住xxxx.
被申请人：xxxxxxx公司。
法定代表人：xxxx
委托代理人：有无都可
请求事项：依法认定申请人xxxxx的受伤为工伤。
事实及理由：xxx公司于xxx年xx月xx日聘请申请人陈xxxx到该公司从事xxxxx工作。陈xxx于xx年x月xx日在xxxxxx工作过程中，因xxxxx导致陈xxxxxxxxxxxxx，造成申请人陈xx受伤，经送人民医院检查治疗诊断为：xxxxxxxxxxx。
由于申请人在上班时间因工作原因受伤，根据《工伤保险条例》第十四条第一款第一项的规定，现特向贵局申请认定为工伤。
此致
xxxxxx劳动和社会保障局
三：
申请人：xxx
二oox年xx月xx日
工伤赔偿申请书范文：
申请人：某某性别：x年龄：xx岁身份证号：123456789123456789住址：某某某市某某某社区某组某某号电话：123456789被申请人：某某公司事实与理由申请人某某系某某公司的职工，在工作期间出现工伤。现经某某市人力资源和社会保障局工伤等级。诊断结论为：右手环指中节中部离断、功能完全丧失，右手中指开放伤、功能部分丧失。为玖级。遂请被申请人支付申请人如下费用：1、一次性工伤医疗补助金。标准为离岗前10个月的本人工资。2、一次性伤残就业补助金。标准为离岗前8个月的本人工资。3、一次性伤残补助金。标准为玖级伤残为9个月的本人工资。共计27个月，田莉的离岗前平均工资为1500元。共计金额为40500元整。
申请人：某某某年某月某日
五四评优申请书系列10篇
随着人们逐渐拥有法律意识，我们有很多写申请书的场景，申请书主要用于我们表达个人愿望或者是个人请求，你是否正在寻找有关申请书的范文模板呢？或许"五四评优申请书系列10篇"是你正在寻找的内容，相信你能从本文中找到需要的内容。
五四评优申请书(篇1)
尊敬的校领导、老师们:
您们好!我是来自建工学院物业xx班的xxx，非常荣幸我能参加此次十佳团员的竞选，希望我能给您们留下一个好的印象。
大学期间，在各级领导和老师的培养下，在同学们的帮助和支持下，本人在各方面都取得了很大进步，无论是在思想上、学习上、还是工作上，本人都取得了较大成绩，现将本人在校期间的事迹和工作情况汇报如下:
一、思想方面
在思想上，本人积极要求进步，20xx年我向党组织递交了入党申请书，我深知思想对一个人发展的重要性，我坚持参加院党委举办的党课培训，并获得了党课结业证书，我关注国家时事，学习党的相关文献书籍，定期向党组织递交思想汇报，并多次向党组织汇报自己的学习心得，努力提高自己的政治理论修养，修正自己思想认识偏差的地方，树立正确的人生观、价值观和世界观，并带动周围同学努力学习党的政治理论知识，我坚信中国共产党是最伟大、最先进的党，我要不断增强自己对建设中国特色社会主义的信念。
20xx年，在经过推优、班级选举，又经过党组织的考察后，我成为了一名光荣的预备党员，我时刻严格要求自己向一名正式党员看齐，在同学中发挥了重要的模范先锋作用。现在我负责建工学院杨蕾颖老师所属党支部事务，负责帮助老师统计要参加党课培训的人员，并被推荐参加“学习杨善洲精神”的演讲，我相信这是对我能力的肯定，并会一直努力下去。
二、学习方面
大学期间，我有明确的学习目标和学习态度，作为学生干部，我更加严格要求自己，正确处理好学习和工作的关系，通过努力，我各门功课都取得了优异的成绩，连续三个学期综合测评全班第一，并且在学院名列前茅，获得了校五好的称号，拿到了二等奖学金。
我于大一就取得了普通话二乙、英语PET-A和计算机一级C这三项应用能力证书，现在正在冲击二级VF与英语四级，在学院举办的“素质拓展月”中文录入比赛中，我以一分钟录入78个汉字的速度获得了二等奖，并且我对各种工作软件都能熟练操作，学院中的许多文件我都有参与制作、排版，包括建工学院“感恩追梦”文艺晚会的节目单。
为了能够更好的适应社会需求，我还参与了专本套读会计专业的学习，利用周末的时间参与辅导，努力去取得本科证书，为以后的就业增添一份筹码。
三、工作情况
本人自入学以来，一直担任班长一职，于大一时期加入学院英语社，大二搬至本部后，加入学生会，成为团委办公室的一员，并于换届时被推选为办公室副主任，同时参与了团委副书记的选举，获得并列最高票。我能够积极配合院团委、学生会完成各项工作，下面我主要从班级工作、社团工作和学生会工作作如下综述:
xx年入学时期我当选为班长，作为班长期间，我工作兢兢业业，认真负责，努力为班集体服务，积极组织策划了班级的多项活动，包括创业知识竞赛的推介，“自我批评与肯定”活动、野外拓展训练等，取得了很大成功。每当学院或是各部门有任何通知，我都能保证第一时间传达给同学们，当学校有任何工作时，我都会尽力完成，不耽误班级的任何事务。优秀的组织能力，认真的工作态度得到了老师与同学们的一致肯定与赞扬，平时我与同学们关系极好，能了解他们的难处并尽力帮助他们，善于与大家沟通，遇到事情都会与大家协调处理，从不专断独行。大一学期，通过大家的共同努力，我所在的物业0911班获得了校级优秀班集体的荣誉称号。
大一时期，由于对英语有浓厚的兴趣，我加入了英语社并积极参与了社团的各项活动，在学院举办的社团风采大赛中，我出演了英语话剧《现代版罗密欧与朱莉叶》，因为在剧中的突出表现，我获得了该次大赛最佳口语一等奖。通过积极参与社团活动，不仅使我自身的能力得到了提升，也让我为以后的活动积累了大量经验。
20xx年我通过换届选举，当选为办公室副主任，这不仅是对我一直以来在办公室工作的肯定，也给了我一片极大的舞台展现自己的能力。在办公室中，我努力做好自己的本职工作，不管是接电话、通知事务，还是整理资料，编辑材料，甚至是打扫卫生，我都会尽心尽力地去做好，从点点滴滴做起，坚持尽善尽美的工作态度。期间，本人在院团委书记董老师的指导下，独自完成了建工学院20xx年秋季学期的工作总结;与学院学生会主席莽继鹏一起在学校论坛中建工学院板块发布了多篇关于学院组织机构、活动的帖子;并为院党委陈斌书记起草了建工学院“感恩追梦”文艺晚会的致辞;在建工学院“感恩追梦”文艺晚会中管理后台，监督节目，保障了晚会的有序进行。
成为办公室主任后，我认真总结了自己的工作情况，使自己对榜公示的工作更加熟练，在搬至安宁校区后，办公室招进了大批新成员，我希望，在我的带领下，办公室的'工作会更加完善，促进学院更好地发展。
四、活动方面
在学校、学院举办的各项活动中，我积极参与，取得了良好的成绩。
书法方面，我的毛笔书法获得了学院“笔墨风采大赛”三等奖，硬笔书法获得了云南省“三生教育”书法比赛三等奖。
写作方面，在学院举办的“读书文化月”征文活动中，我的一篇《读有感》获得了一等奖，我写的散文《梦里离歌》登上了院刊后选登上了校刊。我还多次获得各种写作方面的奖项，包括国庆征文等。
演讲方面，在祖国六一华诞之时，我自创的一篇诗文被我用于参加“庆国六一华诞，炫我风采”演讲大赛，获得了二等奖，并因为演讲才能突出，被推荐去参加“学习杨善洲精神”演讲比赛。
学院的其它多项团体比赛与活动，我都积极参与，包括“知识杯”竞赛、田径运动会、篮球比赛、足球比赛、排球比赛、辩论赛、趣味运动会等，在这些比赛中，我与班上的同学共同努力拼搏，为班级争光，也努力地展现自己的风采。
五、结语
我相信，在大学剩余的时间里，我会坚持一直作为一名优秀的、全面发展的大学生，不断充实、提高自己，永不知足，挑战自我，挖掘自身的潜力，使自己的大学生活更加丰富多彩，努力成为一名适应社会要求的合格人材!
XXX
2017年XX月XX日
五四评优申请书(篇2)
尊敬的团委领导：
我管理学院07财管1班团支部是一个激情飞扬、活力四射的集体，一个团结友爱、自强自信的集体!在学院分团委的领导下，我们挥洒汗水，一步一个脚印，共同努力，共同成长，共同进步，无论是思想政治修养，班风学风建设，还是社会活动方面，都取得了较好的成绩。
我支部一直将提高团员的思想道德素质，加强政治修养作为我支部工作的重点。为了加强团支部建设，我团支部定期举行班会、团支部委员会议、班委会等，总结同学们最近的思想动态，向大家宣传党的思想和政策，充分调动广大团员的积极性，使大家全身心的投入到学习和工作中去。并且定时传达团组织、学校领导的各项指示与要求。
在这学期的党员积极分子的推荐中，我支部推荐了4人积极分子。
良好的班风、学风是取得优异成绩的前提，同学们共同努力是取得优异成绩的保证。在班委和团支部的带动下，我班同学学习氛围浓郁，成绩在同年级班级中遥遥领先。
1.对于大学学习生活有的同学仍然迷茫，在让人如此困惑的时刻，班委在班主任老师的指导下在班内开展大学生职业生涯规划指导班会。
2. 在学校的号召下，在班主任老师的指导下，班级开展一帮一助学行动，几乎每一位同学都积极参与其中，互帮互助，共同进步，取得了很大进步，同时同学间的友谊也加深了。同时在班级内逐渐形成一种良性的学习氛围，共同创造了一个学风氛围浓厚的班级。
3. 设多渠道的信息传播机制，充分利用网络资源——QQ群发布信息、网络硬盘上传课件、飞信发送紧急信息，通讯资源——手机，多管齐下保障学习方面信息畅通。
4.期中考试结束，为了让同学们适度放松些紧张的状态，也同时进一步了解徐州及徐州的风景，我支部组织全体同学去了云龙山、云龙湖郊游。
此次活动，一方面，为同学们制造更多的相处、了解彼此的机会，另一方面，也让大家的大学生活变得充实愉快。
5. 为了营造美好家庭气氛，我支部决定举办圣诞晚会。同学们咱晚会上载歌载舞，尽显特长，笑声不断，毫不拘谨，气氛相当活跃。
随之而来的元旦晚会、端午晚会，更增添了更多趣味活动和竞答，其中“三句半”表演在管理学院元旦晚会上亮相，并得到一致好评。
6. 我们班积极组织同学参加各项活动，如院元旦文艺晚会、校首届“和谐之声”万人大合唱。如班内组织的“勇者无惧”活动，在
1.10月，在院团委 “迎奥运知识竞赛”的活动评比中荣获“三等奖”
2.陆方同学代表班级参加江苏省数学竞赛，获得一等奖;在07-苏北数学建模比赛中，获得三等奖，为班级为学校争得了荣誉。
3.华晓艳代表班级参加江苏省数学竞赛，获得三等奖，为班级为学校争得了荣誉。
4.——，在院“星级宿舍”评比中多次获奖，其中丁贝贝等同学被光荣评为“十佳个人”
5.07-，“十佳宿舍”以及“优良学风宿舍”称号获得率均处于全院前列
6.月，我班在以“一二九”黑板报评比中，荣获“二等奖”
7.何灿、李彦宾、周青、程磊等同学参加管理学院江苏省十一五课题规划研究， 周青、何灿获二等奖，李彦宾、程磊获三等奖。
8.全国大学英语竞赛中，范青青、华晓燕、金玉缘获校二等奖，陆方三等奖
10.计算机二级通过率36.8%
11.全国英语四级通过率77% 六级通过率17.5%
我团支部计划在保持当前良好势头的情况下，进一步开展更加具有大学生风采风貌的团支部活动，同时多组织和参与一些社会活动，让我们这个集体更加活跃、精彩!
六、回首往事，我们为我们取得的成绩而感到骄傲;展望未来，我们满怀希望，信心十足。成功的背后凝结着全班同学的汗水，我们将更加团结一致、锐意进取，齐心协力，秉承艰苦奋斗的优良传统，发扬刻苦耐劳的精神，用我们青春的热情，迎接明天新的挑战!
恳请各位领导、老师严格审查。
五四评优申请书(篇3)
我是##学院##班###同学，在大学三年的时间里我始终要求自己保持着积极向上的心态，时时以一个合格甚至优秀的大学生的标准来要求自己, 努力使自己做到全面发展,成为一个全面发展的大学生。本人认为在各方面均符合学院优秀团员的评选条件，故申请优秀团员的评比。现将本人基本情况介绍如下，作为各位领导的评审参考：
一、思想情况：
本人于9月底，我积极提交了入党申请书，并在大一第二学期我成为入党积极分子。在平时的学习的过程中，我时时以一名正式党员的标准来严格要求自己，努力使自己在学习中做到最好. 在思想上我要求进步，树立了良好的人生观和道德观;保持与时俱进，认真学习党的工作路线，正确贯彻党的方针政策，时刻关注电视、网络报纸等媒体来关注党和国家的发展形势，以及国内外的局势变化。 我认真学习和贯彻党的十七大精神,时时以一名合格的大学生标准来要求自己。
二、学习情况：
大一、大二两个学年我获得了专业二等、三等奖学金，在大三的学习过程中并不敢有所懈怠。有空余的时间就去图书馆自习。专业学习方面通过了专四，随着兴趣发展过了中高级口译笔试。在大三这第一学期的专业综合排名为全班第七。相比以前学年略有有退步，但是我已经找出自己的缺陷，并且为此在做调整，希望在在今后的学习中能有所改善。
三、生活情况：
昂贵的学费给家里带来一定的负担，所以在生活上勤俭节约。大学三年都在不间断地做兼职、家教，希望在锻炼自己能力的同时，多少能够为父母减轻一点负担。平时我积极和同学交流沟通，和同学融洽和睦地相处，积极帮助同学，班里组织的各项活动积极参加，加深和同学的交流和理解。在课余时间，与同学交流学习经验，相互学习。在这大三这一年中，我在各个方面都有所发展，学习能力和综合素质等各个方面都得到了很大的提高,。现将申请参加优秀团员的评比.在此,我要特别感谢领导的大力培养和老师们在专业方面的深入指导,以及同学们在工作和生活中给我的支持和帮助
在今后的日子里,我要以更加严格的标准和要求来激励自己、鞭策自己，以求有更优异的表现。
以上即为本人的基本情况，请各位领导加以评判审核!
五四评优申请书(篇4)
尊敬的校领导、老师们:
您们好!我是来自建工学院物业xx班的xxx，非常荣幸我能参加此次十佳团员的竞选，希望我能给您们留下一个好的印象。
大学期间，在各级领导和老师的培养下，在同学们的帮助和支持下，本人在各方面都取得了很大进步，无论是在思想上、学习上、还是工作上，本人都取得了较大成绩，现将本人在校期间的事迹和工作情况汇报如下:
在思想上，本人积极要求进步，20xx年我向党组织递交了入党申请书，我深知思想对一个人发展的重要性，我坚持参加院党委举办的党课培训，并获得了党课结业证书，我关注国家时事，学习党的相关文献书籍，定期向党组织递交思想汇报，并多次向党组织汇报自己的学习心得，努力提高自己的政治理论修养，修正自己思想认识偏差的地方，树立正确的人生观、价值观和世界观，并带动周围同学努力学习党的政治理论知识，我坚信中国共产党是最伟大、最先进的党，我要不断增强自己对建设中国特色社会主义的信念。
20xx年，在经过推优、班级选举，又经过党组织的考察后，我成为了一名光荣的预备党员，我时刻严格要求自己向一名正式党员看齐，在同学中发挥了重要的模范先锋作用。现在我负责建工学院杨蕾颖老师所属党支部事务，负责帮助老师统计要参加党课培训的人员，并被推荐参加“学习杨善洲精神”的演讲，我相信这是对我能力的肯定，并会一直努力下去。
大学期间，我有明确的学习目标和学习态度，作为学生干部，我更加严格要求自己，正确处理好学习和工作的关系，通过努力，我各门功课都取得了优异的成绩，连续三个学期综合测评全班第一，并且在学院名列前茅，获得了校五好的称号，拿到了二等奖学金。
我于大一就取得了普通话二乙、英语PET-A和计算机一级C这三项应用能力证书，现在正在冲击二级VF与英语四级，在学院举办的“素质拓展月”中文录入比赛中，我以一分钟录入78个汉字的速度获得了二等奖，并且我对各种工作软件都能熟练操作，学院中的许多文件我都有参与制作、排版，包括建工学院“感恩追梦”文艺晚会的节目单。
为了能够更好的适应社会需求，我还参与了专本套读会计专业的学习，利用周末的时间参与辅导，努力去取得本科证书，为以后的.就业增添一份筹码。
本人自入学以来，一直担任班长一职，于大一时期加入学院英语社，大二搬至本部后，加入学生会，成为团委办公室的一员，并于换届时被推选为办公室副主任，同时参与了团委副书记的选举，获得并列最高票。我能够积极配合院团委、学生会完成各项工作，下面我主要从班级工作、社团工作和学生会工作作如下综述:
xx年入学时期我当选为班长，作为班长期间，我工作兢兢业业，认真负责，努力为班集体服务，积极组织策划了班级的多项活动，包括创业知识竞赛的推介，“自我批评与肯定”活动、野外拓展训练等，取得了很大成功。每当学院或是各部门有任何通知，我都能保证第一时间传达给同学们，当学校有任何工作时，我都会尽力完成，不耽误班级的任何事务。优秀的组织能力，认真的工作态度得到了老师与同学们的一致肯定与赞扬，平时我与同学们关系极好，能了解他们的难处并尽力帮助他们，善于与大家沟通，遇到事情都会与大家协调处理，从不专断独行。大一学期，通过大家的共同努力，我所在的物业0911班获得了校级优秀班集体的荣誉称号。
大一时期，由于对英语有浓厚的兴趣，我加入了英语社并积极参与了社团的各项活动，在学院举办的社团风采大赛中，我出演了英语话剧《现代版罗密欧与朱莉叶》，因为在剧中的突出表现，我获得了该次大赛最佳口语一等奖。通过积极参与社团活动，不仅使我自身的能力得到了提升，也让我为以后的活动积累了大量经验。
20xx年我通过换届选举，当选为办公室副主任，这不仅是对我一直以来在办公室工作的肯定，也给了我一片极大的舞台展现自己的能力。在办公室中，我努力做好自己的本职工作，不管是接电话、通知事务，还是整理资料，编辑材料，甚至是打扫卫生，我都会尽心尽力地去做好，从点点滴滴做起，坚持尽善尽美的工作态度。期间，本人在院团委书记董老师的指导下，独自完成了建工学院20xx年秋季学期的工作总结;与学院学生会主席莽继鹏一起在学校论坛中建工学院板块发布了多篇关于学院组织机构、活动的帖子;并为院党委陈斌书记起草了建工学院“感恩追梦”文艺晚会的致辞;在建工学院“感恩追梦”文艺晚会中管理后台，监督节目，保障了晚会的有序进行。
成为办公室主任后，我认真总结了自己的工作情况，使自己对榜公示的工作更加熟练，在搬至安宁校区后，办公室招进了大批新成员，我希望，在我的带领下，办公室的工作会更加完善，促进学院更好地发展。
在学校、学院举办的各项活动中，我积极参与，取得了良好的成绩。
书法方面，我的毛笔书法获得了学院“笔墨风采大赛”三等奖，硬笔书法获得了云南省“三生教育”书法比赛三等奖。
写作方面，在学院举办的“读书文化月”征文活动中，我的一篇《读有感》获得了一等奖，我写的散文《梦里离歌》登上了院刊后选登上了校刊。我还多次获得各种写作方面的奖项，包括国庆征文等。
演讲方面，在祖国六一华诞之时，我自创的一篇诗文被我用于参加“庆国六一华诞，炫我风采”演讲大赛，获得了二等奖，并因为演讲才能突出，被推荐去参加“学习杨善洲精神”演讲比赛。
学院的其它多项团体比赛与活动，我都积极参与，包括“知识杯”竞赛、田径运动会、篮球比赛、足球比赛、排球比赛、辩论赛、趣味运动会等，在这些比赛中，我与班上的同学共同努力拼搏，为班级争光，也努力地展现自己的风采。
我相信，在大学剩余的时间里，我会坚持一直作为一名优秀的、全面发展的大学生，不断充实、提高自己，永不知足，挑战自我，挖掘自身的潜力，使自己的大学生活更加丰富多彩，努力成为一名适应社会要求的合格人材!
五四评优申请书(篇5)
伴着共同的理想，从五湖四海而来，步入同一学府的我们在经过一年半的适应和思考后，最终在专业上做出了相同的选择，或许我们对未来有着不同的规划，心怀不同的抱负，但是我们共同的选择组建了XX营销这个大家庭。
XX营销是一个团结奋斗的集体，是一个积极向上的集体，更是一个有着蓬勃生机的集体。从分班组建到现在，转眼一年已过，在这一年的时光里，我们从相识到相知，相互依赖，密不可分;在这一年的时光里，我们携手同行，团结合作，有过汗水，有过泪水;在这一年的时光里我们编制梦想，追逐梦想，虽有坎坷，斗志昂扬。
在这里，我们努力学习，为了明天而拼搏;我们辛勤工作，为了生活而努力;我们大力开展文体活动，为了荣誉而奋斗。28个年轻的生命，28颗火热的心，永远向着一个方向，踏着同样的步伐，朝着同一片蓝天，高高的呼喊：“有梦最美，希望相随” 。
为了更好地发扬班级文化，宣传班级活动，展现班级风貌，创造良好的文化氛围，建设更好的学习环境，同时为了给广大同学提供一个学习实践交流的平台，充分展示班级体的建设成果，特此收集整理本次班级材料，编写成册，有不到之处，敬请指正。
五四评优申请书(篇6)
本人陈晓华，男，20岁。重庆工程职业技术学院信息工程学院10级网络技术专业2班学生。在不到一年的大学生活中，我在各方面严格要求自己，努力使自己成为一名德，智，体等方面全面发展的优秀大学生。
正是在学校的关怀和老师的帮助下，在父母的关爱和自身的努力下，使我建立起正确的人生观和世界观，端正了学习和生活的态度，明确了自己人生发展的方向，坚定信念，并坚持不懈地为之而奋斗。
在思想上，积极上进，热爱社会主义祖国，拥护中国共产党的领导，关心国事，关注身边小事。作为入党积极分子，以身作则，努力做事。保证自己在政治上、思想上、行动上与党中央保持一致，十七大之后，在学校的组织下，认真学习了“十七大”思想，关心着国家大事，坚持“三个代表”重要思想和科学发展观，也关注着省“创业富民，创新强省”的两创战略，让自己的思想紧跟党的步伐。当今这个竞争激烈、科技发展迅猛的时代，我清楚地知道，只有把自己打造成一个高知识、高能力的人，才能够更加适应这个社会，更能回报社会。我深深地意识到牢固的学习基础、丰富的知识、浓厚的兴趣和坚定的意志的重要性。只有具备这些才能在今后的学习和工作中才能有所作为，所以我专心学习，勤学善思，不懂就问，常主动与老师同学交流学习心得，求解疑惑问题，并从中获益非浅。
一直都有着明确的学习目标，在学习方面从不敢有丝毫松懈。在两年的学习中，从无缺课现象。平时上课认真听讲，课下经常和同学讨论、向老师请教。刚进学校，我荣幸的加入了学生新闻中心，在部门工作中，我懂得将学习和工作合理的分配开来，每件事都做得令部长满意。在校园生活中，我积极参加各类文体活动，在各项社会活动中，不仅使我得到了锻炼，提高了我的社会活动能力和心理素质，同时也拓展了知识面，使我得到了全面的发展。
大一这一年即将过去，在这个过程中，我学会了以诚待人，以责人之心责己，以恕己之心恕人。对别人抱着诚挚，宽容的胸襟，对自己要怀着自我批评，有过必改的态度，我相信怎样对待别人，别人就会怎样对你。我还认识到“谋生”技能的重要，学校提供的平台很关键，通过老师，社团，朋友和学院的机会参与社会实践参活动，是真正开拓眼界和建立自己的人际关系网的第一步。在这大半年的时间里，我学到的不仅仅是专业知识，更多的是为人的道理，处事的方法，学习的能力，这些都很重要，都是在不经意间一点一点积累的。
总之，我明白，如果留在原地，那就是退步，所以我会不断的挑战自我，超越自我，相信自己会如以前一样，一步一个脚印，扎扎实实的朝着更高的目标奋斗!
现在将我的经历写成一点东西，向组织汇报我的大学生活，鉴于我的表现，特向组织申请优秀团干部，请组织批准。
五四评优申请书(篇7)
尊敬的党组织：
我是___外国语学院，国际经济与贸易学院，国际经济与贸易本科七班的生活委员___。在此次“五四评优”活动中申请“优秀共青团员”称号。
自入校以来，我始终以马克思列宁主义、“_”重要思想作为理论指导，认真学习贯彻党的路线、方针、政策，学习党的最新理论成果;并积极学习了近期的社会主义荣辱观，统一了思想认识，并始终不忘保持团员的先进性;积极向党组织靠拢，并于新学期主动向党组织递交了入党申请书，参加党课培训。我坚持参加团支部组织的每一次学习，认真思考，不断总结提高自身的思想政治水平，并把大学作为了培养、锻炼、发展自我的平台，时刻用高标准来约束自身，一步一步朝着新的目标前进!牢记党、团的宗旨，真心实意地位同学服务，与时俱进，务实创新，积极完成本职工作。
新学期，我积极参与班干竞选，在同学们的认可和支持下，我担任了班里的生活委员。在担任生活委员期间，为了使新班级成员相处更加融洽，同学们更加团结，我和各班干部积极组织了新学期的第一次班级活动——石门森公园烧烤。此活动大大的增强了同学之间的友谊。
__年12月份，我所在宿舍旧5-302的全体成员参加了国际经济与贸易学院举办的第_届学生宿舍文化艺术节活动，在我们的共同努力下，获得了“最佳创意三等奖”。经过这次活动，我们宿舍更加团结向上了。
我认为身为一名共青团员，应该具备一种“我是团员我光荣”的自豪感。起到团员的先锋模范带头作用是重中之重。我始终以党员的标准严格的要求自己，积极为班级，为学院的工作分忧解难。于是在__年12月份我积极的参加了广西外国语学院第_届校运会暨校园展销会活动，在工作上认真负责，表现良好，被评为“先进个人”。
此外在学习上我始终坚持“不迟到，不旷课，不早退”三不原则，认真学习专业知识。在生活上为人朴实，并于本学期积极参与勤工俭学和校外兼职，积极吸收社会经验。
此次申请“优秀共青团员”称号，希望团组织认真审核，考察。作为一名在校大学生，一名共青团员的我将会继续认真学习各方面的知识，提高自我素质，增强自我能力，做一名合格的共青团员，并争取早日成为共产党的一员。
五四评优申请书(篇8)
尊敬的校方领导：
XXX学院XXX系XXX班全体同学诚挚地申请参加院“五四红旗团支部” 的评眩 XXX学院XXX系XXX班，是一个思想积极、激情飞扬的集体，是一个学习气氛浓厚、活动丰富多彩、真诚友爱的集体。崇德、勤学、敬业、强能是我们真实地写照。班上同学的政治思想好，集体观念强、学习风气浓、干部力量强、活动也开展的好。在学院分团委的领导下，我们挥洒汗水，一步一个脚印，共同努力，共同进步，共同成长，无论是思想政治修养，班风学风建设，还是社会活动方面，都取得了较好的成绩。
XXX学院XXX系XXX班团支部现共有44名学生，五湖四海，共聚电院，相逢是缘，不负年华，大家不仅团结互助，而且常开友谊之花。新生报到的那一天起，XXX班就是我们温暖的家。
团支部是共青团工作和活动的基本单位，是团的最基一层组织，它同广大团员有着最广泛最直接的联系。因此加强团支部自身建设是非常重要的。造价10322班团支部对于自身的建设有着这样一个标准：“有班子、有制度、有活动、有作用”。我团支部也是本着这一标准，不断加强自身建设。以下就是我团支部具体的建设内容：
造价10322班团支部成立于209月，支部由44名同学组成，其中团支部书记XXX，组织委员XXX，宣传委员XXX，青协委员XXX由全体团员民主选举产生。我团支部要求各委员工作要做到“团支部的事，事事有人做，团支部的人，人人有事做。”把支部的动向把准，工作做到有的放矢，以便不断改进。 以下是团支部干部的职责和分工：
团支部书记：
1、负责学生政治学习的召开，团结同学，使同学们端正政治方向，树立正确的世界观、人生观和价值观。
2、协助班长更好的开展班内、系内工作，使同学们在思想上认识活动的必要性。
3、引导同学自觉遵守大学生行为准则和学生生活等方面的规章制度，创建一个良好的班风、学风。
4、积极在班内大面积发展党员，使同学们在思想上积极向党组织靠拢，向班委会提交入党积极分子推荐名单。
5、开展丰富、有益的课外活动，增强同学们的团结意识和互帮互助意识，营造一个积极向上、和睦、有朝气的学习、生活环境。
组织委员：
1、主持委员会组织生活，根据上级团组织意见结合本委的实际情况，提出组织生活的内容和形式的建议，做好各种会议(活动)的考勤、记录工作。
2、负责检查、评估支部工作。
3、经常检查团纪情况，经常检查各团支部执行决议情况，检查全校团员履行义务、遵守团的纪律情况，对违纪团员进行必要的批语教育和提出处分意见。
4、在委员会领导下，抓好各团支部学习工作，并向委员会提出表彰奖励优秀团员的`建议。
宣传委员：
1、了解团员、青年的思想状况，提出思想教育、宣传工作计划。
2、针对团员青年的思想实际，组织各种形式的教育活动，负责校内宣传阵地建设，搞好宣传鼓励工作，负责安排各支部板报内容的更新及检查。
3、结合实际做好团委的宣传报道工作，负责校园广播站的整体工作。
4、与学生会相互协作，积极组织团员青年参加业余文体活动。
5、根据学校和上级党团组织的要求，组织好形势、政策、政治理论和团的基础知识的学习。
青协委员：
1、坚持寓教于乐，开展各种健康有益的文体活动，促进校园文明，组织好重大节日的文艺演出和庆祝活动。
2、坚持业余、自愿、小型、多样、节约的原则，积极组织开展有益于教职工身心健康的业余文化体育活动，活跃教职工文化生活，组织好各种文体比赛，搞好文体活动的检查评比工作。
3、尽可能开展丰富多彩的假日旅游活动;
4、完成学院党总支交办的其它工作。
(一) 团委会职权范围：
代表全班同学，向校领导、系主任、班主任(或辅导员)和有关教师反映班级情况，提出班级学生的正当要求;组织学校规定的各项有益的班级集体活动;代表班级对学校教育教学提出改进工作的意见和建议;对全班和小组的工作提出意见，建议或表扬和批评;对评定先进小组或个人提出意见、建议。
五四评优申请书(篇9)
我是来自机械工程学院08创新班的xx。一年一度的校级优秀共青团员评选活动开始了，我向校团委递交这份申请：参加“优秀共青团员”的评选。
自从成为共青团员的那一刻起我便意识到了我所肩负的责任与义务，深切的感受到共青团员不止是一个称号，不止是一种光荣，而更是一种使命，一种成为在中国共产党领导下成为思想先进的青年的使命。中国共产主义青年团是中国共产党领导的先进青年的群众组织，是广大青年在实践中学习共产主义的学校，是中国共产党的助手。进入大学以来，我时刻铭记自己是一个光荣的共青团员，处处严格地要求自己。作为一名团员，我积极参加团的活动，正确行使团章规定的权利，模范履行团员义务。因此，我志愿申请 “优秀团员”称号。 共青团作为共产党的后备主力军，有着不可替代的作用，作为共青团中的一名，我首先感觉无比的自豪，更主要的是我们应严格要求自己，并且学习上争高分，政治上要先进，活动中要积极。在半年多的学习中，我严于律己，表现突出，在思想、学习、工作和社会实践上都取得了一定的成绩。
在思想政治方面，我积极参加班级举办的团会和学院组织的团课、党课，并保质保量地上交了学习心得与学习总结。在团课与党课结业以后，我就向学院党总支递交了入党申请书，表明了我想入党的决心，并在今年三月主动递交思想汇报。认真学习马列主义、毛泽东思想和邓小平理论，坚持党的基本路线、积极向党组织靠拢。我积极履行在申请书中给自己提出的要求，认真学习“三个代表”重要思想和党的路线、方针、政策问题。不断提高自身的思想觉悟，为更好的为同学服务作好准备。
在学习方面，我从来不肯放松一丝一毫，刻苦学习，从不旷课迟到早退，上课认真听讲，课后及时完成作业，做到认真预习、复习两个方面一起抓。本人自入学以来，每天坚持上早读。同时，还有效的带动同寝室的同学一起学习、一起进步，使我们寝室拥有一个良好的学习氛围。在上个学期的期末考试中，我的总分名列全班第一名。但成绩不等于满足，而是作为一种动力促使着我进步。
在上个学期，我担任机械工程学院学生会08分会主席一职。在我眼里，这个职位是锻炼自己，充实自己的舞台。在这个舞台上，我倾注了自己最积极的人生态度和最饱满的工作热情。在半年的工作中，我参与策划、主办了新生英语演讲比赛、“新生杯”篮球赛、新生书画大赛、“寝室文化节”、学习经验交流会等多项活动，带领分会信联部拉到了多项赞助，协助院学生会完成了校田径运动会、师生情晚会等活动的筹备与举办。我所领导的08分会获机械工程
学院“优秀学生部门”荣誉称号，我获得 “优秀学生干部”荣誉称号。如今，我担任新一届学生会主席助理，并在班级担任副班长一职。我渴望在新的岗位上接受新的挑战，在服务他人的同时锻炼自己的能力，丰富自己的大学生活。
在社会实践方面，我积极参加学校和学院组织的各项活动。曾获得 “军训优秀学员”称号、“冠军杯”足球赛第四名、校田径运动会男子一万米第三名、校“纪念改革开放30周年”诗歌朗诵比赛优秀奖、“创新杯”科技比赛二、三等奖、“定向越野”比赛第二名，并参与“师生情”晚会的演出。在新的学期，我参与到第二届校团学骨干精英培训班。通过这些活动我不断提高自身各方面的能力，争取把自己锻炼成一个优秀的共青团员。
知识无止境，学习更无止境。作为一名团员，我要做的就是不断的适应时代的发展，跟上时代的步伐，不断的去扩充自身的知识储备，以提高自身的修养。不断地在工作中磨练自己，愿自己能从一块陨铁，历练成一把宝剑。一点点的积累财富，但是我们积累的是经验而不是荣誉。我要把握和充分利用这一点点积累的经验，因为那将是我们一生都用不完的财富。我将继续积极参加团支部组织的政治理论学习，团结同学，互帮互助，努力学习课堂知识，做好社会实践工作。做一个全面发展的湖工大学生。
最后 , 我希望团总支能考虑我的申请，同时我也会继续努力，争取更好的发展机会。如果我当选了“优秀团员”我会更加努力，如果没有当选我会细细分析原因，继续努力。我也知道自己还有很多的不足之处，但我有决心认真改正，希望党组织多多对我进行帮助和教育，以促进我的更大进步。不管我能否选上,我相信:奋斗和追求是我人生的主旋律,我依然执着!
五四评优申请书(篇10)
我是石油工程技术学院石工111班的学生，我叫何伟。今天听说校团委决定在今年“五四青年节”前后表彰一批在过去一年团的工作中表现突出的集体和个人。作为一个团员，我积极参加团的活动，正确行使团章规定的权利，模范履行团员义务。因此，我志愿申请“优秀团员”的称号。
青团作为党的助手和后备军，在建设中国特色的社会主义伟大事业中充分发挥着生力军作用。作为一名光荣的共青团员，我始终不忘严格要求自己，始终坚持用一个共青团员的标准来衡量自己的一言一行，不断求知，不断进步，不断学习，处处发挥模范作用。现将本人在校期间以来各方面的表现情况总结如下：
堂上始终保持端正、谦虚的学习态度。通过不懈的努力我的`成绩逐步的得到提高，期末成绩名列前茅，并且专业课成绩均在90分以上，成为班上的第二名，而且在过去的学年中，顺利的通过计算机等级考试，并且取得了计算机二级证书，以及CAD和办公自动化等技能证书，还有普通话二级乙等证书。此外我自觉扩展自己各方面的知识，课外长期坚持自学，在空余时间里经常在图书馆自我增值。大一时就决定考研，现在正在全力备战。
在参加活动方面，我积极参加院上和学校的各种活动及比赛，参加过职业生涯规划大赛，院拔河比赛，院体操表演比赛，以及书法大赛并获得了一等奖，还有代表院上参加兰州城市学院第七届乒乓球比赛并荣获三等奖。不仅如此，我还积极的参加社会公益活动，不仅参加学院心连心公益社团;而且在大二和大三的寒假期间，曾到贫困地区志愿支教。从中学到了很多东西，也成长了许多。
在生活上，我朴素节俭，严于律己，并在平时积极和同学交流沟通，融洽和睦。在这期间，我不与同学比吃穿，只比在大学学到了什么，学到了多少，在各个方面都获得了巨大的进步，综合素质得到了很大的提高。由于家庭原因，我利用课余时间，在校外做过发单员，餐馆打过工;让我学习到课堂上学不到的东西，让我的性格变得开朗多了，提高了
我与人交往和为人处世的能力。
在思想上，大一时是班里的宣传委员，一直坚持党的领导，并且在党组织的帮助指导和自己的积极努力下，始终保持与时俱进，认真学习党的工作路线，积极参加团校的培训，并在党组织的严格考核下一步步成为入党积极分子，做好了共青团员应该做的事情。
我认为身为一名团员，应该具备一种“我是团员我光荣”的骄傲自豪感，因为这样就表示着我意识到团员赋予我的不仅仅是一种荣耀，更是一份责任，一份担负祖国建设事业兴旺发达的历史责任，这是一种素质，也是一种能力。所以我要积极进取争当优秀团员，请组织审查，批准!但是不论我是否能当上优秀团员，我都会积极进取，为祖国建设作出贡献!