夫妻投靠落户申请书模板精选11篇。

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夫妻投靠落户申请书模板(篇1)

***派出所：

本人(姓名)，(性别)，(年龄)，(民族)，(身份证号)，(现户籍所在地)，(农业/非农业户口)。本人于 年 月 日与(配偶姓名)结婚，现一起在南宁市 路 号(某小区) 栋 单位 号内居住。根据我市现行的户籍管理有关政策，本人配偶的条件已符合夫妻投靠入户的条件。为方便我们夫妻俩在南宁的居住和生活，本人申请，将本人配偶(姓名)的户口从现户籍所在地迁入本市。

配偶的基本情况如下：配偶(姓名)，(性别)，(年龄)，(民族)，(身份证号)，(现户籍情况)，(农业/非农业户口)，(如是非农业户口，须说明目前是处于待业状态还是在职状态)(职业情况)。

一、凡符合夫妻投靠来市入户条件的本市居民的配偶，户口在外地且无正式工作的，可申请来市随夫(或妻)入户。

二、凡申请夫妻投靠入户的，必须向配偶户口所在地派出所(或分局办证中心)提出入户申请，填写《入户申请表》，连同有关证明材料交派出所(或分局办证中心)办理审核手续(属证件的，可经派出所(或分局办证中心)验核后，提供复印件)。

三、申请配偶来市入户，需提供以下证明材料：

(一)夫妻投靠落户申请书的书面报告;

(二)夫妻双方的户口簿、居民身份证、结婚证，以及街镇计生部门出具的计生证明(或计生证);

(三)申请来市入户一方属非农业人口的，须提供劳动部门出具的失业证;

(四)属重病的需出具市一级医院诊断结果证明，属重残的需出具市一级残联核发的残疾证;

(五)属特困户的需提供街镇政府出具的调查证明及有关部门出具的特困证明。

四、被批准来市随配偶入户的，由派出所(或分局办证中心)通知申请入户人到市公安局综合办证厅领取《准迁证》后，回原户口所在地派出办理户口迁出手续，领取《户口迁移证》，然后再凭《准迁证》(第三联)及《户口迁移证》、配偶的户口簿到派出所(或分局办证中心)办理入户手续。

夫妻投靠落户申请书模板(篇2)

以具有合法固定住所、稳定职业或稳定生活来源为基本落户条件。父母投靠子女的，子女必须年满18周岁;子女投靠父母的，子女年龄不超过法定婚龄且未婚又无正式工作。投靠人系在职干部、职工的，按工作调动办理户口迁移。

父母、配偶、子女相互投靠的申请程序：

申请迁入地派出所受理并核实下列材料，报分、县(市)局核准并签发《户口准迁证》。

2、结婚证、居民身份证。

3、迁入人户籍证明。

4、合法固定住所证件证明;

5、申请人或迁入人稳定职业或稳定生活来源证明。

6、父母、配偶迁入的，出具退休证或《再就业优惠证》或居住地居(村)委会证明。

7、父母子女关系证明。

8、《申请户口迁入落户表》一式两份。

夫妻投靠落户申请书模板(篇3)

兰州市城关区东岗派出所：

本人丁鹏，男，汉族，1988年5月11日出生，系兰州市城关区东岗街道东岗镇村社区居民，户口所在地：甘肃省兰州市城关区东岗街道东岗镇村社区东岗镇123号。

妻子牟霞，女，汉族，1989年1月16日出生，系甘肃省兰州市榆中县定远镇邓家营村。户口所在地：甘肃省兰州市榆中县定远镇邓家营村赵家岭社3号。

本人丁鹏与妻子牟霞于2015年5月6日在兰州市城关区民政局登记结婚，系初婚，妻子现在家待业。根据我市现行的户籍管理有关政策，本人配偶的条件已符合夫妻投靠落户的条件，为了今后生活、学习及工作的方便，故此本人申请夫妻投靠落户，自愿将妻子牟霞的户口由原籍甘肃省兰州市榆中县定远镇邓家营村赵家岭社3号迁入我家甘肃省兰州市城关区东岗街道东岗镇村社区东岗镇123号。

以上落户人员均不得享受城中村民改造的一切福利待遇和政策。

特此申请，恳请贵所给予批准及办理，谢谢！

申请人：丁鹏 地址：东岗镇123号

夫妻投靠落户申请书模板(篇4)

***派出所：

本人xxx（身份证号码：xxxxxxxxxxxxxxxx，户口所在地址为：xxxxxxxxxxxxxxxxxx，户口性质为非农业家庭户口）与配偶xxx先生（身份证号码：xxxxxxxxxxxxxxx，户口所在地址为：xxxxxxxxxxxxxxxxxxxx）于xxxx年x月x日在民政局办理结婚登记手续，婚后于xxxx年x月xx日生育一子（属于政策内生育，准生证号码：xxxxxxxxxx）名字xxx（身份证号码：xxxxxxxxxxxxxxxx，户口所在地址：xxxxxxxxxxxxxx），儿子xxx目前年龄较小（两岁半）我和爱人工作繁忙无法照顾孩子，给生活和工作带来诸多不便，为了生活和工作方便，需父母帮忙照顾孩子，特申请投靠父母一起生活，请求将户口迁入父母家中希望有关领导给予批准。谢谢！

申请人：xxx

年月日

夫妻投靠落户申请书模板(篇5)

xxx派出所：

本人xx，性别x，年龄x，民族x，身份证号xx，现户籍所在地xx，非农业户口。本人于x年x月x日与xx结婚，现一起在南宁市路号xxx栋单位号内居住。根据我市现行的户籍管理有关政策，本人配偶的条件已符合夫妻投靠入户的条件。为方便我们夫妻俩在南宁的居住和生活，本人申请，将本人配偶xx的户口从现户籍所在地迁入本市。

配偶的基本情况如下：配偶xx，性别x，年龄x，民族x，身份证号x，现户籍情况x，农业户口。特此报告。

申请人：xxx

20xx年x月x日

夫妻投靠落户申请书模板(篇6)

篇一：夫妻投靠落户申请书

本人***，性别：男，文化程度：***，***年***月***日出生，身份证号码：***，非农业户口。

配偶***，性别：女，文化程度：***，***年***月***日出生，身份证号码：***，非农业户口。

***年***月***日与配偶***在本市***民政局登记结婚，夫妻双方均属晚婚（初婚），无子女。由于本人户口所在地***省***市离配偶居住户口所在地***省***市相隔较远，加之配偶于***年***应招在***市***单位工作，给生活和工作带来诸多不便，因此本人申请夫妻投靠，把配偶***的户口从异地迁入户本市***，希望有关领导给予批准。谢谢！

申请人：***

**年**月**日

篇二：夫妻投靠落户申请书

我叫**，性别**,出生于19**年**月**日，身份证号为******，现户口所在地为**省**市**区**路，在***工作，为**户口；妻子****，性别**，出生于19**年*月*日，身份证号为******，现户口所在地为**省**市**区**路，为**户口。我们二人于**年*月*日登记结婚，****申请投靠**户口落户，请予办理相关手续。

申请人：**

**年**月**日

夫妻投靠落户申请书模板(篇7)

本人是x系的姓名xxx，性别x，身份证号xxxxx：户籍xxxx，于x年x月x日与配偶姓名性别身份证号xxxx：户籍xxxx，登记结婚，均属初婚（注明双方婚姻状况）。于x年x月x日政策内生育一个小孩性别姓名，共生育x(大写)个小孩。已落实了xx节育措施，没有违反生育的行为。现居住在xx。为方便xxxx，根据东莞市现行的户籍管理有关政策，本人申请，将xxxx的户口迁入（或写出生入户）xx团体户。

夫妻投靠落户申请书模板(篇8)

夫妻投靠落户申请书范文

申请书一：

本人XXX，性别：男，文化程度：XXX，XXX年XXX月XXX日出生，身份证号码：XXX，非农业户口。

配偶XXX，性别：女，文化程度：XXX，XXX年XXX月XXX日出生，身份证号码：XXX，非农业户口。

XXX年XXX月XXX日与配偶XXX在本市XXX民政局登记结婚，夫妻双方均属晚婚(初婚)，无子女。由于本人户口所在地XXX省XXX市离配偶居住户口所在地XXX省XXX市相隔较远，加之配偶于XXX年XXX应招在XXX市XXX单位工作，给生活和工作带来诸多不便，因此本人申请夫妻投靠，把配偶XXX的户口从异地迁入户本市XXX，希望有关领导给予批准。谢谢!

申请人：XXX

XXX年XXX月XXX日

申请书二：

***派出所：

本人(姓名)，(性别)，(年龄)，(民族)，(身份证号)，(现户籍所在地)，(农业/非农业户口)。本人于 年 月 日与(配偶姓名)结婚，现一起在南宁市 路 号(某小区)栋 单位 号内居住。根据我市现行的户籍管理有关政策，本人配偶的条件已符合夫妻投靠入户的条件。为方便我们夫妻俩在南宁的居住和生活，本人申请，将本人配偶(姓名)的户口从现户籍所在地迁入本市。

配偶的基本情况如下：配偶(姓名)，(性别)，(年龄)，(民族)，(身份证号)，(现户籍情况)，(农业/非农业户口)，(如是非农业户口，须说明目前是处于待业状态还是在职状态)(职业情况)。

特此报告。

申请人：(手写签名)

时 间：

申请书三：

****，男，****年**月**日出生，****年**月参加工作，于 年 月从齐齐哈尔铁路房产建筑段退休，户口所在地：xxx，系非农业户口。身份证号：。

妻子：，女，年月日出生，年月参加工作，于 年 月从大兴安岭高级中学退休，户口所在地：，系非农业户口。身份证号：。

我们于 年 月 日结婚原配夫妻。共生育 个子女。儿子：，男，年 月 日出生;工作单位： 北京市大峪中学分校;户口所在地：。非农业户口。身份证号：xxx。年 月因毕业分配到北京市育园高中，户口转入(集体户口)，年 月 日迁入现址。

因身边无子女，生活有困难，申请投靠儿子、女儿入户，以便互相照顾。

申请人：

年 月 日

联系电话：

夫妻投靠落户申请书模板(篇9)

本人是_系的姓名___，性别_，身份证号_____：户籍____，于_年_月_日与配偶姓名性别身份证号____：户籍____，登记结婚，均属初婚（注明双方婚姻状况）。于_年_月_日政策内生育一个小孩性别姓名，共生育_（大写）个小孩。已落实了__节育措施，没有违反计划生育的行为。现居住在__。为方便____，根据东莞市现行的户籍管理有关政策，本人申请，将____的户口迁入（或写出生入户）广东省东莞市莞城区学院路251号东莞理工学院集体户。

特此申请。

申请人：（姓名手写）

（日期手写）

联系电话：手机号码

夫妻投靠落户申请书模板(篇10)

夫妻投靠入户的条件

一、凡符合夫妻投靠来市入户条件的本市居民的配偶，户口在外地且无正式工作的，可申请来市随夫（或妻）入户。

二、凡申请夫妻投靠入户的，必须向配偶户口所在地派出所（或分局办证中心）提出入户申请，填写《入户申请表》，连同有关证明材料交派出所（或分局办证中心）办理审核手续（属证件的，可经派出所（或分局办证中心）验核后，提供复印件）。

三、申请配偶来市入户，需提供以下证明材料：

（一）夫妻投靠落户申请书的书面报告；

（二）夫妻双方的户口簿、居民身份证、结婚证，以及街镇计生部门出具的计生证明（或计生证）；

（三）申请来市入户一方属非农业人口的，须提供劳动部门出具的失业证；

（四）属重病的需出具市一级医院诊断结果证明，属重残的需出具市一级残联核发的残疾证；

（五）属特困户的需提供街镇政府出具的调查证明及有关部门出具的特困证明。

四、被批准来市随配偶入户的，由派出所（或分局办证中心）通知申请入户人到市公安局综合办证厅领取《准迁证》后，回原户口所在地派出办理户口迁出手续，领取《户口迁移证》，然后再凭《准迁证》（第三联）及《户口迁移证》、配偶的户口簿到派出所（或分局办证中心）办理入户手续。

夫妻投靠落户申请书模板(篇11)

***派出所：

本人（姓名），（性别），（年龄），（民族），（身份证号），（现户籍所在地），（农业/非农业户口）。本人于年月日与（配偶姓名）结婚，现一起在南宁市路号（某小区）栋单位号内居住。根据我市现行的户籍管理有关政策，本人配偶的条件已符合夫妻投靠入户的条件。为方便我们夫妻俩在南宁的居住和生活，本人申请，将本人配偶（姓名）的户口从现户籍所在地迁入本市。

配偶的基本情况如下：配偶（姓名），（性别），（年龄），（民族），（身份证号），（现户籍情况），（农业/非农业户口），（如是非农业户口，须说明目前是处于待业状态还是在职状态）（职业情况）。

特此报告。

申请人：XXX

时间：XXXX年XX月XX日

精选阅读

落户户口申请书怎么写(12篇)

在社会体系不断完整和发展的今天，我们会在各个场合使用到申请书。正规的申请书，其内容应当呈现出一种汇报的态度和语气，怎样才能让自己的申请书脱颖而出呢？以下为小编为你收集整理的落户户口申请书怎么写(12篇)，希望能帮助到你的学习和工作！

落户户口申请书怎么写 篇1

尊敬的领导：

本人xxx，性别x，x族，政治面貌xxxx，身份证号码xxxxxxxxxxx，未婚/已婚，户籍所在地xxx省xx市。本人于年月日毕业于xxxx学校/xxx专业，并取得学位。自年月至今在公司xxx部门工作，工号xxxx。为了今后工作及生活等方便，准备长期在xxxx市居住，特申请把户口从xxx省xx市迁至公司集体户口。特此申请，望领导审核批准。

此致

敬礼

申请人：

申请日期：20xx年XX月XX日

落户户口申请书怎么写 篇2

__公安局：

本人是________街道居民，于____年____月____日与丈夫______育有一女，名为______。现特申请贵所办理______（小孩名字）落户手续。

特此申请。

申请人：______

____年____月____日

__派出所：

本人__，性别__，民族__，__人，身份证号码：__。

因工作调动至宜昌__辖区，本人也打算以后定居于宜昌。故申请将户籍调至贵所，望批准!

申请人：__

__年__月__日

落户户口申请书怎么写 篇3

湖北省武汉市汉阳区永丰派出所：

本人杨过，男，出生日期xxx年1月1日，公民身份证号码，籍贯浙江省临安市牛家村，现住址武汉市经济技术开发区创业路29号（按照身份证上的地址填写）

20xx年xx月xx日，本人与妻子小龙女生育一个小孩—黄衫女子，因本人属于公司集体户口，不能将小孩的户口登记在本人名下，以致小孩至今没有户口。20xx年本人在汉阳区南国明珠一方水购房一套（南国明珠小区1-3-104），并于20xx年xx月xx日实际入住。根据武汉市户籍管理相关规定和本人需要，特申请将本人的集体户口迁移到汉阳区龙阳大道33号南国明珠小区1-1-101，并将小孩的户口登记在本人的名下。

请予以批准为谢。

申请人：杨过

20xx年xx月xx日

落户户口申请书怎么写 篇4

2018落户口申请书范文三篇

【一】

xxxx公安局：

本人xxx，xx岁，xxxxxx人，于xx年x月x日于贵辖区xx处购买了xxx平方的住房一套。根据xxx规定和本人需要，特申请将在xxx处的.本人及妻子x孩子x的户口迁到贵辖区xx路xx号x小区xx楼xx单元xxx室。望领导早日批复!

申请人：xxxx

申请日期：xxxx年x月x日

【二】

XX派出所：

本人XXX，性别X，民族XX，XXX人，身份证号码：XXXXXXXXXXX。

因工作调动至宜昌XX辖区，本人也打算以后定居于宜昌。故申请将户籍调至贵所，望批准!

申请人：

申请日期：

【三】

xxx派出所：

本人xxx，男，xxxx年xx月xx日出生。户口所在地，xxxxxx属农业户口。妻子xx，xxxx年xx月xx日出生，户口所在地，xxxxxx，属农业户口。于xxxx年xx月xx日登记结婚，是初婚(XX)。无子女(XXX)。 为了今后的生活方便，我自愿申请将我妻子XXX的户口，由原籍迁入到XXXXX我家，入农业(XX)户口。

申请人：

申请日期：

落户户口申请书怎么写 篇5

XX派出所：

本人：***，男，19**年*月*日出生，19**年*月参加工作，于20**年*月从****单位退休，户口所在地：****，系非农业户口。身份证号：****。

妻子：***，女，19**年*月*日出生，19**年*月参加工作，于200*年*月从****单位退休，户口所在地：****，系非农业户口。身份证号：****。

我们于19**年*月*日结婚原配夫妻。共生育一个子女。

女儿：**，女，19**年*月*日出生；工作单位：****；户口所在地：****。非农业户口。身份证号：****。19**年*月因高考上学，户口转入北京市，20**年因工作派遣，户口转入****集体户，20**年*月迁入现址。

因身边无子女，生活有困难，申请投靠女儿**入户，以便互相照顾。

申请人：xxxxx

被投靠人：xxxx

20**年*月*日

联系电话：****

落户户口申请书怎么写 篇6

尊敬的领导：

申请理由：因转户人员均居住在公司（厂）内部职工宿舍，为便于管理，现申请为该部分转户人员建立集体户口。

办公司的集体户口，可以按下列顺序申请：

1、在单位开具介绍信并写申请书。

2、借出《营业执照副本》原件并复印两份。

3、借出单位《资质证》原件并复印两份。

4、借出单位房屋所有权证明原件并复印两份。

5、找单位确定的户口协管员填写《申请设立集体户口登记表》。

6、户口协管员与派出所签订的《责任书》。

7、一并交给派出所，审核后核发集体户口。

此致

敬礼！

申请人：xx

20xx年xx月xx日

落户户口申请书怎么写 篇7

xx派出所：

我原住址(户籍所在地)xx，姓名xx，性别女，汉族，出生于xx年xx月xx日，身份证号xx，现户口所在地为xx区xx路xx号xx，为居民户口，xx年起我长期在xx在工作和居住。xx年xx月xx日我与贵辖区xx先生结为夫妻，丈夫xx居住地址(户籍所在地)xx，为便于生活、工作、学习，现向贵派出所提出申请同意我的户口迁至贵辖区我丈夫处的申请。望给予帮助。

特此申请！

申请人：xxx

20xx年xx月xx日

落户户口申请书怎么写 篇8

2020上海公共户口落户申请流程

上海市的引进人才，因为无直系亲属、无住房等原因，可直接落户公共户口。那么上海公共户口落户的申请流程是怎样的呢？一起来看看吧。

申请条件：

（一）准予批准的条件

1、符合常住户口管理相关规定的人员，即因在沪无配偶、无直系亲属、无住房或所在单位未设立集体户等，确无落户条件的上海市引进人才，可在其本人实际居住地“社区公共户”落户。相关单位批准的引进人才，仍可在人才类集体户落户。

2、申请材料齐全、手续完备。

（二）不予批准的情形

1、不符合常住户口管理相关规定的人员；

2、申请材料不齐全；

3、申请人在户口申报事项中有违背事实情况、弄虚作假行为的。

申请材料：

（一）形式标准

提供证明材料须同时提供原件和复印件，不能提供原件的，应当由存档单位在复印件上加盖骑缝章，并由申请人（监护人）、受理民警双方在复印件上签名确认该复印件与原件的一致性。因单位存档等原因无法提供证明材料原件的，其复印件上必须由单位确认是否与原件一致，并加盖该单位的行政公章。

（二）行政审批申请材料目录

（1）申请人（监护人）的入户申请书；

（2）申请人的《居民身份证》；

（3）申请人的《居民户口簿》；

（4）申请人在本市确无他处落户的相关证明；

（5）申请人实际居住地发生变化或已购置房屋后必须办理户口迁移的书面承诺；

（6）市内户口待定的申请人须提供《户口迁移证》或《出生医学证明》等证明材料；

（7）刑释解教的申请人须提供释放单位签发的《释放证明书》（副本）或劳动教养管理单位签发的《解除劳动教养证明书》（正本）或其他释放证明；

（8）房屋出售、拆迁的申请人须提供房屋买卖合同、动迁协议等相关凭证；

（9）法院判决户口迁出的申请人须提供生效的法院判决书、人民法院出具的《协助执行通知书》；

（10）保障性住房租赁的申请人须提供保障性住房租赁合同或协议、房屋买卖合同、动迁协议等相关证明材料；

（11）离婚的须提供离婚证明；

（12）存在家庭矛盾的须提供相关情况证明（经社区民警审核签字）。

（13）需提供的其它证明材料。

办理流程：

1、在本市无实际居住地的市内户口待定、刑释解教等人员应当向原户口迁出地或注销地公安派出所提出申请；其他人员应当向实际居住地公安派出所提出申请。

2、申请人向拟入户地公安派出所提出书面申请后，公安派出所应当根据《上海市公安局窗口服务告知单》要求，向申请人告知应提供的相关证明和材料。

3、对证明和材料齐全的予以受理，由社区民警对申请人的居住房屋等具体情况进行调查核实，形成调查核实报告，提出是否予以入户的意见，报派出所领导审批。

4、经公安派出所领导批准同意入户后，申请人方可办理入户手续。

落户户口申请书怎么写 篇9

xxx公安局xxxx派出所：

本人：xxx（身份证号：xxxxxxxxxxxxxxxxxx），男，x族，初婚，配偶：xxxxxx（身份证号：xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx），女，并于20xx年xx月xx日在xxxxxxxxx医院生一儿子，名为：xxx，男，xxx族。当时因女方身体原因，没有及时上节育环，至今未给小孩上户口，现特申请贵所办理xxxxxx的.随父落户手续，请予以批准。

特此申请

申请人：xxx

20xx年xx月xx日

落户户口申请书怎么写 篇10

xxxxxxxxxxxx公司：

本人同意以下条款：

，现为*****公司员工，身份证*******，因不具备落户条件，现申请将本人户口迁入贵司集体户内，并做到以下几点：

1、本人承诺遵守国家计划生育管理条例和规定，保证不违反国家法律法规，否则本人将承本人承诺遵守国家计划生育管理条例和规定，保证不违反国家法律法规，本人承诺遵守国家计划生育管理条例和规定担一切后果并主动将户口迁出中智集体户，确认中智不再办理与本人集体户相关的一切事宜。担一切后果并主动将户口迁出中智集体户，确认中智不再办理与本人集体户相关的一切事宜。

2、在户口迁入贵司集体户期间，接受并遵守贵司有关集体户口的管理规定，积极协助和配合贵司做好相关工作。

3、本人承诺，具备落户条件后，会及时将户口迁出贵司集体户。

4、离职后，户口迁出时，若本人所在公司存在异议，本人负责与所在公司进行沟通协商。同时，本人同意在未妥善处理好上述事宜前，本人户口将继续接受贵司的管理，暂缓迁出，并按每月50元的标准交纳户口管理费。

5、若本人所在公司未履行与贵司签订的人事代理合同，如在此期间拖欠贵司户口管理费的，本人需使用户口卡，本人将要求所在公司补交或自行补交所拖欠的管理费。否则，贵司有权拒绝提供户口卡及相关服务。

6、本人与贵司劳动关系解除或终止后，或本人所在公司与贵司人事代理合同解除或终止后，本人承诺在解除或终止当月及时将户口从贵司集体户迁出。未能迁出时，视为自动接受并遵守贵司有关户口管理的规定，自解除或终止的次月起，本人应向贵向贵直至户口迁出为止。司按月缴纳户口管理服务费人民币50元/月，直至户口迁出为止。

7、本人与贵司劳动关系解除或终止后，或本人所在公司与贵司聘用人事代理合同解除或终止后，如本人未交或欠交管理服务费，贵司有权不予办理与本人户口有关的事项，本人无条件的在补交管理费后的当月将本人户口迁出。

8、本人联系方式变更，将及时通知中智。因未及时通知而引起的后果，由本人负责。

联系电话：

申请人：xxx

x年x月x日

落户户口申请书怎么写 篇11

***公安局城内派出所：

本人叫****（身份证：***********），女，****年***月**日生于广东****，户口在***********，于20xxX年*月*日与**（身份证：************）初婚，并于200*年*月*日在**人民医院生一儿子，名为***。当时因身体原因，没有及时上环并为小孩上户口，现特申请贵所办理***的落户手续，请予以批准。

特此申请。

落户户口申请书怎么写 篇12

尊敬的户籍科老师：

您好，本人系XX师范大学20xx届毕业研究生XXX。现由于工作变动，特向您申请协助办理相关落户事宜。20xx年6月，本人与深圳市龙房地信息咨询有限公司签订就业协议，人事档案挂靠深圳市人才交流服务中心，户口挂靠深圳市人才交流服务中心集体户。学校为本人开具的户口迁移证的有效期限为20xx年6月21日至20xx年7月21日。

X月底，本人又与中国水电集团第十三工程局达成新的就业意向。为避免落户深圳再回迁天津的诸多不便，本人并没有在户口迁移证的有效日期内落户深圳。

x月初，本人在与原单位解除就业协议之后，又与中国水电集团第十三工程局签订了新的就业协议，之后按照规定又分别在学校就业指导中心和天津市教委人才中心办理了就业报到证改派，中国水电集团第十三工程局企业性质为央企，总部位于天津市南开区华苑产业园区榕苑路xx号，具有人事档案接收权，且同意本人户口落于其集体户。综上，恳请贵处协助本人办理相关落户事宜，对于此事给您造成的不必要麻烦，本人也表示深深的歉意。谢谢。

【热】大学离校申请书模板精选11篇

申请书要写明申请结论和签名的具体书写要求，现在申请书的使用情况是越来越多了。我们应该如何撰写正确规范的申请书？您可能会对大学离校申请书模板有些好奇不妨阅读本文了解更多，希望本文能给您提供借鉴！

大学离校申请书模板 篇1

尊敬的学院各位领导：

您好！

本人是软件学院xxxx班级的学生xxxxx。本人因在外成功应聘到工作，为不影响公司发展，正常上班，在此向学院申请离校。在工作期间，我将保证做到以下几点：

1、工作期间遵守单位的规章制度，杜绝无故缺勤，信守工作协议，给用人单位留下好印象。

2、工作期间遵纪守法，维护学院的形象，决不做违纪违法的事情，并且注意个人的`安全。

3、定期主动以书面或电话方式向系辅导员汇报学习、生活和工作情况。

4、工作期间绝不擅自更换实习单位，服从纪律，自觉听从工作单位与学校的安排。

本人将于10月前离校，望学校给予批准！

此致

敬礼！

xxx

20xx年xx月xx日

大学离校申请书模板 篇2

尊敬的班主任、院领导：

为了锻炼自己更好地适应信息时代和社会主义市场经济条件下人才的激烈竞争，培养自己“会做人、会做事、会学习”以及适应社会的能力，也为了有利于将来的就业，我通过自己、家人及亲戚朋友联系了实习单位，其详细信息见实习单位接收函。

我从______年____月____日～______年____月____日实习，______年____月____日返回学校报到。实习期间，我承诺：①充分利用业余时间完成本学期课程的作业、实验报告、课程设计等任务，按要求及时向任课教师提交相关学业材料；②个人的人身及财产安全由我个人负责；③按时参加本学期课程的考试（同堂同卷）；④保证遵纪守法，且每周至少向班主任老师汇报一次。

希望能够批准我的请求。

此致

敬礼!

申请人：xxx

申请日期：20xx年xx月xx日

大学离校申请书模板 篇3

xxx学院：

本人姓名xx，学号：xxxxxx，是海南大学食品学院xxxxxx专业xxx届毕业生。

本人因xxxxxxxxxxx原因，需从xx年xx月x日起离校，本人保证从xx年xx月xx日至学校规定毕业生正常离校之日，安全责任自负。

本人已经与家长沟通过并已取得家长同意提前离校，家长姓名xx联系方式xxxxx。

请食品学院领导审批。

此致

敬礼

xxx

日期：20xx年xx月xx日

大学离校申请书模板 篇4

本人xxx，商学院xxx班学生，本人已经获得学分xxx，学绩点xxx。打字、计算机等级考试、体能测试、读书考试、普通话等级考试等五项技能均已通过，在校期间严格遵守校规校级，无违纪。无欠费。

目前本人已经在xxx到进行定向实习，已经通知家长，并确定在签订网上协议，(选择人事代理)以解决个人的人事档案问题。(本人在山东省毕业生就业信息网上的用户名是xxx)

请领导予以批准。

此致

敬礼!

申请人：xxx

20xx年xx月xx日

大学离校申请书模板 篇5

尊敬的学院领导：

我是班级学号专业 20xx届毕业生。根据本人已经在校学习两年半的实际情况，本人自愿申请并经家长同意离校前往（单位）参加就业工作。在离校就业期间，我保证按时参加所修各种课程的考试（具体与任课老师联系）和完成毕业设计及答辩，并经常与学校保持联系，在学校需要学生返校时，及时返校。在此期间耽误的学习和发生的安全事故，由我本人及家长负责，与学校无关。

离校的日期从年月日起。特此申请，请予批准！

申请人签名：

年月日

辅导员签字：

班主任签字：

学院领导签字：

大学离校申请书模板 篇6

尊敬的学院领导：

您好！

本人是经济管理系XX级522班的学生潘国林，在此感谢学院为我们这些学子提供如此优良的学习环境和完善的实习设备，让我们学到扎实的技术，锻炼社会适应能力。目前，我已在家人和自己的努力下找到了适合自己的用人单位。我应聘于浙江十足商贸有限公司，经家长同意，特向学院申请离校实习，望批准，并保证做到以下几点：

1、实习期间遵守单位的规章制度，信守实习协议，给用人单位留下好印象；

2、实习期间遵纪守法，维护学院的形象，决不做违纪违法的事情，并且注意个人的安全；

3、严格按照我院安排的时间回校参加考试及其它有关毕业工作，并做到定期主动以书面或电话方式向系辅导员汇报学习、生活和工作情况。

感谢学院对我的培养，真诚地祝愿我们的母校在未来的发展道路上能够一帆风顺，佳绩连连，为更多的有志学子铺路搭桥，助其实现自己的人生价值。

再次感谢学院对我们的谆谆教诲和辛勤培育！

此致

敬礼

申请人：潘国林

XXXX年XX月XX日

大学离校申请书模板 篇7

尊敬的学院领导：

您好！

本人x系x级x班的.学生x，在此感谢学院为我们这些学子提供如此优良的学习环境和完善的实习设备，让我们学到扎实的技术，锻炼社会适应能力。目前，我已在家人和自己的努力下找到了适合自己的用人单位。我应聘于XXXX股份有限公司，现因该单位需要，要求我参加实习。经家长同意，特向学院申请离校前往XXXX股份有限公司实习，望批准，并保证做到以下几点：

1、实习期间遵守单位的规章制度，信守实习协议，给用人单位留下好印象；

2、实习期间遵纪守法，维护学院的形象，决不做违纪违法的事情，并且注意个人的安全；

3、严格按照我院安排的时间回校参加考试及其它有关毕业工作，并做到定期主动以书面或电话方式向系辅导员汇报一次学习、生活和工作情况。

入学两年有余,我一直担任学生干部，在各级领导的知道之下认真做好工作积极组织和参加各项有益的课外活动。是学院的良好氛围熏陶了我，让我可以把握主动，潜心学习，踏实领导接触，都可以深深感受到你们为莘莘学子和学院的发展与壮大而做出的努力，对于这一切我们都为之感动，并以之为荣，以之为准，不断提高自我，用好的成绩影响和发动他人，渐渐地，我们边学边用，基础扎实了，社会适应能力也强了。我们由衷地感受到：“xxxx职业技术学院确实是一所能够锻炼和提高学生综合素质的学院，电院的领导和教师确实是求真务实，一切为了学生，为了学生的一切而辛勤工作，教书育人。”作为电院的学子，我们应该立志成为最具实力和创造力的社会主义新人。 感谢学院对我的培养，真诚地祝愿我们的母校在未来的发展道路上能够一帆风顺，佳绩连连，为更多的有志学子铺路搭桥，助其实现自己的人生价值。

再次感谢学院对我们的谆谆教诲和辛勤培育。

此致

敬礼

大学离校申请书模板 篇8

尊敬的学院领导：

我是___班级___学号___专业20x届毕业生___。根据本人已经在校学习两年半的实际状况，本人自愿申请并经家长同意离校前往___(单位)参加就业工作。

在离校就业期间，我保证按时参加所修各种课程的考试(具体与任课老师联系)和完成毕业设计及答辩，并经常与校园持续联系，在校园需要学生返校时，及时返校。在此期间耽误的学习和发生的安全事故，由我本人及家长负责，与校园无关。

离校的日期从___年___月___日起。特此申请，请予批准!

此致

敬礼!

申请人：申请书模板

__年__月__日

大学离校申请书模板 篇9

尊敬的学院领导：

本人系____级________专业的学生张磊，因自己联系到了实习就业单位，经家长的同意，到____有限公司____部实习。离校之前，已完成毕业论文初稿。在外出实习期间，我会随时与导师和班级人员保持联系，定期汇报学习和工作情况！尽量完成学院安排的各项任务和要求。感谢学院对我的培育，恳请批准！

申请人：

____年____月____日

大学离校申请书模板 篇10

尊敬的领导：

本人已自行联系到实习单位，故提出申请，于20xx年xx月xx日至20xx年xx月xx日，在xxx单位进行实习。实习岗位xxx，地址：xxxxxx，联系电话：xxx，实习期限：xxx。请予批准。

本人将严格按照以下要求进行实习：

1、严格遵守实践单位规章制度，自觉树立安全意识、团结协作意识和纪律观念。

2、严格遵守劳动纪律，不迟到、不早退、不旷工。实习期间不得擅自离开实习地点（单位或宿舍）或中途停止实习，如遇到特殊情况应以书面的形式提出申请，经同意后才能离开。

3、珍惜学院荣誉及自身健康安全，不做任何影响生产安全和生命安全的事情。从事实习安排以外的活动时必须有为自己负责的态度。

4、实习期间，经常保持与辅导员联系，及时汇报情况，随时注意自己的人身和财物安全，若出现异常情况及时向单位主管领导或辅导员报告。

5、不参与损害学院和实践单位名誉的任何活动。

6、实习期间，自觉遵守学校有关规章制度及教学管理条例，制定个人学习计划，认真做好相关课程学习，按时返校参加课程考核、职业技能考证、毕业顶岗实习学习任务。

7、如学校通知办理其他相关手续等重要安排，保证及时回校处理。已将提前外出实习之事告知家长并征求家长的同意，实习期间严格遵守学校提前外出实行的相关规定。恳请学校批准！如违反有关规定，一切后果责任自负。

家长签字：xxx

学生签字：xxx

任课老师签字：xxx

日期：xxx

大学离校申请书模板 篇11

尊敬的学院领导：

我是**级*****专业***届毕业生**.根据本人已经在校学习两年的实际情况，本人自愿申请并经家长同意离校前往**有限公司参加就业工作。在离校就业期间，我保证按时参加所修各种课程的考试和完成毕业设计及答辩，并经常与学校保持联系，在学校需要学生返校时，准时返校。在此期间耽误的学习和发生的安全事故，由我本人及家长负责，与学校无关。

离校的日期从*年*月*日起。

特此申请，请予批准！

申请人：***

*年*月*日

事故鉴定申请书模板11篇

值得分享的“事故鉴定申请书模板”经典范文网小编为您整理了，在迅速发展的当代社会，撰写申请书可以表达我们现阶段的诉求，你知道如何让自己的申请书显得挑不出毛病吗？还请多多关注我们网站！

事故鉴定申请书模板 篇1

申请人：，女，____年2月13日生，汉族，身份证号码：____。住____。

手机：____

申请事项

请求对申请人进行伤残等级及三期鉴定。

事实和理由

20__年7月20日、雇佣申请人到其家做钟点工，在阳台上擦玻璃时摔下，导致腰椎骨折。现申请人已就此向贵院起诉，贵院已受理。因具体赔偿项目无法确定，特申请法院委托相关鉴定机构进行伤残等级及三期鉴定。

此致

事故鉴定申请书模板 篇2

申请人：xxx

法定代理人：张某，李某之母(如果申请人系未成年人，必须列明法定代表人，以及法定代表人与申请人之间的关系。)

委托代理人：王某，律师事务所律师。联系电话:。

委托代理人：赵某，男，汉族，xx市xx街道xx小区居民，住该市xx街道号。联系电话:。(如果委托代理人是律师。则只需列明属于哪个律师事务所即可，否则应当列明代理人的户籍所在地。并应当提供委托代理数。委托代理人不得超过两人)

申请事项：请求对申请人李某之父李某某的死因进行重新鉴定。

事实与理由：x年xx月xx日x时，申请人李某之父李某某步行于路上，xx公司雇佣的司机周某驾驶牌照为大货车失控冲向人行道，将正在行走的李某某撞伤。后李某某被送往xx医院急救。在急救的中，李某某于x年xx月xx日x时在xx医院死亡。经公安管理机关委托，鉴定机构进行了尸检，结论为李某某的直接死因是心脏病突发，与交通事故缺乏直接的关系。申请人认为，李某某在事故发生之前从没有心脏病的历史，其不存在因心脏病突发死亡的可能性，再者，即使确系心脏病死亡，其心脏病的突发与交通事故存在这直接的关系。因此，申请人对鉴定机构的鉴定结论有异议，依据《道路交通事故处理程序规定》第43条的规定，申请人请求对李某某的死因重新进行鉴定，希望予以准许。

事故鉴定申请书模板 篇3

申请人：xx，别名xx，女，现年1岁，汉族，原住址：新郑市城关乡小占庄村，现住址：新郑市辛店镇鲁楼村。

法定代理人：xxx，男，19xx年2月23日生，汉族，农民，住新郑市辛店镇鲁楼村；

法定代理人：xxx，女，汉族，19xx年10月29日生，住新郑市辛店镇鲁楼村。

申请事项：

1、对申请人在被申请人单位住院期间，肠道穿孔及失诊、误诊造成人身损害做出正确医学鉴定。

2、本案的费用及医疗等费用由被申请人承担。

事实与理由：

20xx年元月28日，申请人在被申请人单位出生住院期间，由于被申请人单位医疗技术差，没有准确检查与诊断。医务人员在对申请人治疗期间造成肠道穿孔，导致申请人在人身、精神及经济造成创伤，被申请人没有尽职尽责，为此，为保护申请人的合法权益，特申请医疗鉴定机构做出正确结论。

事故鉴定申请书模板 篇4

申请人：______，男，汉族，生于年__月__日，住____市____区__号，联系电话：________。

被申请人：______，男，汉族，生于年__月__日，住______县______。__被申请人：________保险股份有限公司__分公司______中心支公司。

法定代表人：______，任公司经理。__住址：______市______路______号。

申请事项：

一、请求对申请人交通事故造成的.伤残等级进行鉴定；

三、请求对申请人的后续治疗费用进行鉴定。

事实与理由：

申请人与被申请人交通事故人身损害赔偿纠纷一案，已由贵院受理，为了确定赔偿标准及后续治疗费用，特提出鉴定申请，望法院批准为盼。

此致________人民法院

申请人：

____年__月__日

事故鉴定申请书模板 篇5

申请人：xxx

被申请人：单位名称(要写全称)，地址，联系电话。

法定代表人(负责人)：姓名，职务。

申请事项

申请对申请人与被申请人之间的医疗纠纷作医疗事故技术鉴定;

事实和理由

××××年×月×日，申请人到被申请人处就诊，因____(写明事实经过及要求申请作医疗事故技术鉴定的理由，可分两段写，第一段写事实，第二段写明理由。)

此致

×××卫生??

事故鉴定申请书模板 篇6

一、交通事故诉讼时效从伤残鉴定开始算吗

交通事故人身损害赔偿的诉讼时效是一年，应该从接到事故认定书次日开始计算，但是如果申请了交通队调解或者对方一直在支付费用，处在协商解决过程中时效可以中断，但是要有证据，如果掌握不好，很可能超过诉讼时效。而且从执行方面考虑，还是应该治疗终结后尽快起诉。诉讼时效期间从知道或者应当知道权利被侵害时起计算。但是，从权利被侵害之日起超过二十年的，人民法院不予保护。有特殊情况的，人民法院可以延长诉讼时效期间。诉讼时效因提起诉讼、当事人一方提出要求或者同意履行义务而中断。从中断时起，诉讼时效期间重新计算。

二、交通事故中的鉴定费由谁承担

1、《诉讼费用缴纳办法》规定谁主张谁负担的原则，决定由举证方支付的鉴定费用，仅仅指在诉讼过程中由举证方先垫付，如果最后确定责任在于哪方则人民法院在案件审结后在裁判书中确定由哪方最后支付。

2、败诉方承担诉讼费用是诉讼费用承担的一般原则。是对败诉方消耗司法资源的一种制裁，基于司法资源与诉讼费用相一致的原理，诉讼费用由败诉方承体现了法律的公平、公正。可以防止民事主体滥诉，减少和防止司法资源无味的浪费，维护国家主权和其经济利益。

3、受害人的伤残鉴定行为是为了维护自身的合法利益，明确权利和责任，使诉讼顺利进行，其鉴定结果也与被告的违法行为有因果关系。当事人进行的是有根据、有必要的鉴定，由此支付的相关费用理应由加害人承担。

所以，交通事故中的鉴定费由被告承担，胜诉方自愿负担的除外。

三、交通事故伤残鉴定申请书怎样写

申请人：***，男，汉族，生于年*月*日，住**市**区*号，联系电话：****。

被申请人：***，男，汉族，生于年*月*日，住***县***。被申请人：****保险股份有限公司河南分公司***中心支公司。

法定代表人：***，任公司经理。住址：***市***路***号。

申请事项：

一、请求对申请人交通事故造成的伤残等级进行鉴定；

二、请求对申请人的后续治疗费用进行鉴定。

事实与理由：

申请人与被申请人交通事故人身损害赔偿纠纷一案，已由贵院受理，为了确定赔偿标准及后续治疗费用，特提出鉴定申请，望法院批准为盼。此致***人民法院

申请人：

二0一三年月日

事故鉴定申请书模板 篇7

道路交通事故重新鉴定申请书（模版）

申请人：XXX，男，XX岁，汉族，住XXX省XXX市XXX街XXX号，身份证号XXXXXXXX，驾驶二轮助力车，联系方式：xxxx。

申请事项：

对劲星牌二轮燃油车是否属于机动车重新鉴定。

事实与理由：

20xx年4月9日申请人发生交通事故，经XX市交警支队XXX委托XXX鉴定中心（以下简称“鉴定中心”），对申请人所有的劲星牌二轮燃油车是否属于机动车进行鉴定。20xx年4月19日XX市交警支队向申请人送达了XXX鉴定中心机动车安全鉴字第191号《道路交通事故司法鉴定书》，鉴定“劲星牌二轮燃油车属于普通摩托车”。

一.鉴定中心鉴定程序不合法，鉴定结果没有事实及相关标准依据。

鉴定中心没有对劲星牌二轮燃油车的最高车速进行测试鉴定，没有对整备质量进行测试鉴定，也没有对该车的排量进行测试鉴定，仅凭几张照片就适用GB7258—20xx《机动车运行安全技术条件》（以下简称“《技术条件》”）第3.5.1条鉴定为普通摩托车”，鉴定程序不合法，更没有事实依据，严重不负责任。

申请人购买的劲星牌二轮燃油车有出厂合格证，合格证表明的各项参数与《技术条件》第3.5.1条规定参数均不相符。鉴定中心的鉴定结果没有事实及相关标准依据。

二.劲星牌二轮燃油车是“助力车”不是“摩托车”。

20xx年11月17日申请人购买该车，该车的出厂说明中明确表明此车为“助力车”而非“摩托车”或其他机动车，劲星牌二轮燃油车经合法生产厂商生产出厂销售，符合国家标准的“燃油助力车”。鉴定中心仅凭车架号、发动机号、缸体标有“124cm3”等数据不能证明劲星牌二轮燃油车属于机动车。而缸体标明的“124cm3”字样为缸体容积与机动车排量无直接关系，是两个概念，故不能说缸体标有“124cm3”排量就等于或者超过50ml。申请人购买的劲星牌二轮燃油车的最大设计车速和排量都达不到机动车的技术条件，不属于机动车，而应当属于燃油助力车。

基于以上理由申请人对XXX鉴定中心机动车安全鉴字第191号《道路交通事故司法鉴定书》鉴定结果不服。特提起重新鉴定。

此致

XX市公安局交警支队

申请人：

年月日

事故鉴定申请书模板 篇8

申请人：谢本平，男，44岁，汉族

住址：重庆市南川区南平镇兴湖村9组

申请事项

请求对南川区人民医院与徐红梅医疗纠纷中的医疗过错进行鉴定。

事实与理由

201X年8月13日，重庆市医学会受南川区人民法院委托，对徐红梅医疗事故争议进行医疗事故技术鉴定，并作出重庆医鉴

[201X]022号《医疗事故技术鉴定书》。申请人认为，该鉴定书不足以成为本案的判案依据。理由如下：

一、申请人在一审中主张的最根本的法律关系是过错赔偿，这应该是法院委托鉴定的重点，而不是徐红梅医疗事故争议委托鉴定。申请人在一审诉讼中，主要是追究南川区人民医院的医疗过错，而一审法院直接以徐红梅医疗事故争议为由委托重庆市医学会进行鉴定，显然有误导当事人的意思，是欺负申请人不懂法律、不懂医疗诉讼程序的恶劣行径，是从法律上蛮横的强奸了申请人，是司法不公正的表现。

二、重庆医鉴[201X]022号《医疗事故技术鉴定书》在鉴定意见中表述的医方过失行为与鉴定结论自相矛盾，其过错与死亡损害后果的因果关系的表达严重不符合客观逻辑。

羊水栓塞的死因是否可以掩盖医疗机构的一切过错责任?徐红梅发生羊水栓塞死亡后果与整个手术诊疗过程究竟有没有关系?是否徐红梅此次手术必然会发生羊水栓塞?申请人认为：徐红梅作为39岁高龄产妇，有前二次剖宫史，目前是实施第三次剖宫术，本来发生各类产科并发症的机率就较大，而医方在主观意识上并没有将徐红梅列入高危产妇，也没有配备足够应对高危产妇的技术力量来实施本次手术，甚至连最常规的术前多项必要的检查也是延用十天前的产检结果??正所谓意识决定成败医方的主观轻率意识是造成徐红梅发生羊水栓塞死亡的主观因素，应当承担主要或完全责任。任谁都可以看出，重庆医学会下达的一级甲等医疗事故，医方承担轻微责任的鉴定结论与医方存在的过失之间是不符合逻辑的，我们有理由认为：医学会是站在医疗机构的立场上给予的结论，是一种对医疗机构过失的保护行为，因此需要重新对医方过错责任程度进行司法鉴定。

三、重庆医鉴[201X]022号《医疗事故技术鉴定书》鉴定有遗漏。在鉴定现场，医患双方当事人不论用口述还是书面提出，均应成为专家鉴定的参考，患方当时曾口头提出医方在手术前未对徐红梅做血常规、尿常规、B超、心电图等一系列的术前常规检查，而是采用十天前徐红梅在该院检查的结果作为手术依据(详见病历)，这符合诊疗法规吗?但在《鉴定书》中，专家只字未提。这些常规检查延用十天前的结果是否符合诊疗规范?如果不符合诊疗规范，是否属于术前准备不充分的过失范畴?这需要在过错责任鉴定中进一步鉴定。另外，医方在手术过程中，在对病人实施所谓的抢救过程中，让病人家属签署了两份病危通知书，这是怎么回事?合符诊疗规范吗?如果不符合规范，是否涉嫌病历造假?这些疑问也需要在司法鉴定中予以鉴定。

四、通过对羊水栓塞病理的研究而得出的几点推断。

大家都知道羊水栓塞是羊水进入母体循环引发的产科并发症，但羊水在一般情况下是很难进入母体循环的，除非达到下列条件：

1、损伤：产程中，宫颈扩张过程过速或某些手术操作损伤宫颈内静脉或剥离胎膜时蜕膜血窦破裂。

2、过高的宫内压：不恰当或不正确地使用缩宫素以致宫缩过强。另外在第2产程中强力压迫子宫以迫使胎儿娩出，这些都是人为地导致AFE的重要因素;而双胎、巨大儿、羊水过多则系病理性因素的宫腔内压过高而使羊水经破裂的胎膜从开放的血窦进入母体血循环。

3、某些病理性妊娠因素：胎盘早期剥离、前置胎盘、胎盘边缘血窦破裂，羊水可经破裂的羊膜及已开放的血窦进入母血循环。

申请人认为：徐红梅产生羊水栓塞，符合第二个条件：过高的宫内压。重庆市医学会在组织鉴定会时，南川区人民医院麻醉医师王福田是唯一一名全程参予手术并到场参加鉴定会的见证人。他用很直观语言描述了手术现场：当胎膜刺破后，羊水一下子就标出来了，溅得主治医师张敏口罩和帽子上都是，紧接着病人徐红梅就出现异常情况??以上描述，可以推断出：徐红梅是在羊水标出之后才引发的羊水栓塞。申请人曾询问在场专家：是否属宫缩过强的表现?专家回复：全身麻醉情况下，无宫缩。由此是否可以推断：徐红梅羊水能标出老高的前提条件，要么是人为的强力压迫子宫，要么是羊水过多，如果羊水过多，则是可以通过B超检查出来的。以上推断，是否可以断定徐红梅发生羊水栓塞系医师手术操作不当或术前准备不充分而导致的呢?

综上所述，一审法院仅以重庆医鉴[201X]022号《医疗事故技术鉴定书》作为唯一依据来判决本案，让医方在徐红梅的死亡后果中只承担轻微责任，于法理不通，于情理更是不通。今为维护申请人合法权益，特请求重庆市第三中级人民法院委托司法鉴定，请予批准。此致

重庆市第三中级人民法院

委托人：谢晓东

201X年6月7日

电话：15310288202

事故鉴定申请书模板 篇9

申请人:xxx，女，19xx年2月13日生，汉族，身份证号码:……。住江苏省县xxx号。

手机:xxxxxx

申请事项

请求对申请人进行伤残等级及三期鉴定。

事实和理由

20xx年7月20日、雇佣申请人到其家做钟点工，在阳台上擦玻璃时摔下，导致腰椎骨折。现申请人已就此向贵院起诉，贵院已受理。因具体赔偿项目无法确定，特申请法院委托相关鉴定机构进行伤残等级及三期鉴定。

此致

申请人：

年 月 日

事故鉴定申请书模板 篇10

尊敬的江山市消防部门领导：

申请人，xxx，男，瑶族，42岁，xx省xx县xx镇xx村委会各闷小组人。电话：XXXX。

申请人系xx来江山市打工的农民工，xx年期间申请人和儿子xx，妻子xxx在xx镇xx村xxx家租一间房子来居住，该房子设计做饭用的液化气瓶放在屋内，而液化灶则放在屋外。

xx年6月9日下午七点申请人跟利民燃具贺村销售点买了一瓶液化气来使用，当晚用完气后我们已将气关掉，但不知什么原因，在次日凌晨4点多钟时申请人起床来开房内的灯时，屋内不知何时泄露的气体突然发生爆炸，致使申请人屋内一家三口人严重受伤。现就住江山市人民医院医治。

为此，现申请人特依法向江山市消防部门提出申请，请求对该液化气漏气导致爆炸事故原因作出鉴定，望贵单位的各位领导能够给予批准办理为谢。

申请人：

xx年xx月xx日

事故鉴定申请书模板 篇11

编号：

医疗机构名称 法定代表人

医疗机构地址 邮政编码

机构代码

鉴定

申请

代理人姓名 与医疗机构关系 职业

职务

性别 身份证号 联系电话

年龄 通讯地址

患者姓名 病案号 就诊科室

委托鉴定事由(简要诊治经过，请求鉴定理由)：

医疗机构：(公章)

代理人签名：

日期： 年 月 日

注明：此表由医疗机构填写