工伤仲裁申请书范文6篇。

小编精心推荐的一篇文章标题是“工伤仲裁申请书范文”，时代是不断发展的，申请书需要有主体部分，内容一定要真实可信，怎样去借鉴优秀严谨的申请书？也许本文能为您提供一定帮助！

工伤仲裁申请书范文 篇1

申请人：xxx，男、汉族、干部，xxxx年1月27日出生，在xxx工作，现住xxxx。

请求事项：

1、恳请给予受害人尹卯文在工作和生活上大力的帮助和多方的照顾。

2、赔偿受害人尹卯文医药费、住院期间生活费、一次性医疗补助金等共66136.51元。

事实和理由：

在20xx年9月28日下午3时30分左右，刘文兵所长驾驶晋xxxxxx轿车带领尹卯文、徐世峰去新寨乡新寨村清查漏管户，途中由于长时间堵车，当走到殷家湾大桥大约5时30分左右，不幸被韩文军驾驶的拉煤大车发生车祸，造成刘文兵死亡；尹卯文、徐世峰受重伤。事故发生后，经五寨县公安局交警大队认定，韩文军负事故的全部责任。申请人尹卯文受伤后立即送往县人民医院急诊科抢救治疗。次日入住山西省人民医院骨科治疗。

诊断为：

1、左肩部、胸部软组织损伤。

2、口唇部、左手背部皮肤裂伤。

3、右侧胸腔积液。

4、脑外伤综合症。

于同年10月14日出院。

受伤给本人带来了莫大的伤害，导致本人身体和心里受到严重摧残，致使本人一直未能正常生活和工作。出院后本人常常伴有头晕脑闷，精神不振，记忆力急剧下降，心烦意乱，时常还有失控现象，后又经多方医院检查，医生嘱托还需继续休养治疗，直到恢复正常为止。现经忻州人力资源和社会保障局于20xx年12月8日作出（20xx）第0012号WZ忻人社工认字《工伤认定决定书》，申请人受伤系工伤。

综上所述，恳请给予申请人尹卯文在工作和生活上大力的帮助和多方的照顾。赔偿尹卯文医药费15366.81元；陪侍费1800元；住院期间生活费、营养费2500元；交通费2670元；一次工伤性医疗补助金27800元；精神损害抚慰金16000元，共合计66136.51元。

申请人：

20xx年12月25日

工伤仲裁申请书范文 篇2

申请人：******，男，1968.6.**生，汉族，身份证：******

1、确认双方于xxxx年8月20日至xxxx年**月**日期间存在劳动关系。

2、支付于xxxx年9月20日至xxxx年**月**日期间未签订劳动合同的双倍工资28600元。

3、支付xxxx年8月20日至xxxx年7月12日期间延时加班工资50068.97元，休息日加班工资18358.62元，法定节假日加班工资3034.48元。

4、支付xxxx年8月20日至xxxx年7月12日期间未休年休假工资3034.48元。

5、支付违法解除劳动合同的赔偿金4400元。

6、支付劳动能力鉴定费、检查费、挂号费合计539.3元;

7、支付住院期间的伙食费735元。

8、支付停工留薪期间的工资2200元。

9、支付一次性伤残补助金16348.5元。

10、支付一次性伤残就业补助金10899元。

11、支付一次性工伤医疗补助金2724.75元。第2-11项合计140943.1元。

申请人于xxxx年8月20日入职被申请人，任机械操作工人工作，填有入职登记表，xxxx年10月12日工伤停工留薪期间届满后被申请人拒绝申请人继续上班，违法解雇本人。在职期间没有签订有任何形式的劳动合同，被申请人没有按相关规定为申请人缴纳社保。

xxxx年8月20日至xxxx年7月12日期间，申请人月基本工资为2200元，现金发放，有签收记录保存在被申请人处。每天上班时间从早上7：30至下午6：00，中午有1.5小时的休息时间，即每天加班1小时;每月没有安排休息日，即每天加班8.25天;法定节假日没有休息，该期间加班10天。xxxx年和xxxx年年休假共10天没有休息。

xxxx年7月12日，申请人在被申请人的冲床车间操作冲床机时，不慎被冲床压伤左手。xx市xx区人力资源和社会保障局于xxxx年9月21日作出穗天人社工伤(xxxx)***号《工伤认定决定书》，认定为工伤。xx市劳动能力鉴定委员会于xxxx年10月24日作出穗劳鉴初(xxxx)***号《工伤职工劳动能力鉴定结论书》，鉴定为伤残等级为十级，停工留薪期从xxxx年7月12日至xxxx年10月12日。住院21天，住院期间的.医药费全部由被申请人支付，有一个月停工留薪期间的工资没有支付，住院伙食费和十级伤残的相关侍遇等没有支付。工伤待遇按xx市职工平均工资54495元/年的60%计算。申请人自费申请劳动能力鉴定，鉴定费、检查费和挂号费合计539.3元。

基于上述事实和理由，请求你委支持本人的所有仲裁请求。

工伤仲裁申请书范文 篇3

申请人：杨某，男，汉族，_____年2月2日出生，驾驶员，身份证号：，住连云区宿城乡宝山村宝山XX_________号，

被申请人：连云港XX公司，住连云港市宋跳工业区振兴XX_________号。

法定代表人：徐_________。

请求事项：

1、请求被申请人为申请人补办_________年3月至劳动终止日的社会_____。

2、请求被申请人立即支付给申请人一次性伤残补助金、一次性医疗补助金、一次性伤残就业补助金、医疗费、鉴定费、护理费、营养费、住院伙食补助费、交通费、停工留薪工资、欠发工资、二次手术等费用共计338187元。

事实与理由：

申请人于_________年3月1日到被申请人处从事驾驶员工作，并于上班当天双方签订了劳动合同，但两份合同都被被申请人拿走，工作至合同解除，被申请人都没按法律规定为申请人办理社会_____事宜，20_________年4月10日中午时分，申请人在驾驶被申请人的苏GXXX号货车往开发区中粮直属库送货途中，行至黄海大道与242省道路交叉路口处时，被一辆苏GXXX号重型自卸货车撞到，并经交通巡逻支队开发区大队作出了道路交通事故证明。

致申请人受伤，后申请人被送到解放军一四九医院治疗，期间花费医疗费等费用近60000元，被一四九医院诊断为：右股骨干骨折，右胫骨开放性粉碎性骨折。

导致申请人不能_____正常生活，需要专人照料日常生活，至今腿脚还行动不便，病情稳定后申请人到市人力资源和社会保障局工伤认定处申请了工伤认定，市人力资源和社会保障局工伤认定处依法作出了连人社工认字[20_________]第499号工伤认定决定书，认定申请人受伤部位及伤情为工伤，20_________年5月17日连云港市劳动能力鉴定委员会作出连劳鉴通【20_________】578号劳动能力鉴定结论通知书，认定申请人为八级伤残。

由于被申请人没有为申请人办理社会_____事宜，致使申请人在受伤后不能得到相关_____待遇，为此申请人找被申请人多次协商具体赔偿事宜，可惜至今申请人仍没有得到被申请人一点应有的赔偿。

此致

敬礼

连云港市劳动人事争议_____委员会

申请人：杨某

20_________年9月12日

工伤仲裁申请书范文 篇4

申请人：________，性别：____，汉族，_____年_____月_____日出生，今年____岁，______户口，原住址：_________________，职业_________________，联系方式：______________.

被申请人：_________________

法定代表(或主要负责人)：________职业：_________住所：_____________________，联系电话___________

(以上写明当事人和其他诉讼参加人的姓名或者名称等基本信息)

请求事项：

撤销_____________劳动争议仲裁委员会(_____________)……号裁决。

事实和理由：_________________

_____________年__________月__________日，_____________劳动争议仲裁委员会作出……号裁决：________________(写明裁决结果)。(写明申请撤销裁决的事实和理由)。

此致

_____________人民法院

附：______________劳动争议仲裁委员会

申请人(签名或者盖章)：______________

_____________年__________月__________日

工伤仲裁申请书范文 篇5

1、未签劳动合同双倍工资差额232813.86元及25%经济补偿金58203.47元; 2、一次性伤残补助金102605.67元;

3、一次性工伤医疗补助金和伤残就业补助金42600元;

4、停工留薪期的'工资福利待遇45602.5元及25%经济补偿金11400.63元; 5、住院伙食补助费450元、外地就医的交通费1388.9元、停工留薪期的工伤护理费13680.76; 6、工伤鉴定费用390元; 7、康复性治疗费用6550.2元;

8、2014年防暑降温费 512元及2014-冬季采暖补贴520元。

事实和理由：

2014年2月25日，申请人与被申请人建立劳动关系,但被申请人未与申请人签订书面劳动合同。2014年7月2日，申请人发生工伤并经认定，停工留薪期确定为四个月，劳动能力等级鉴定为伤残九级。但被申请人至今未依法向申请人支付停工留薪期工资、一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助金和伤残就业补助金、住院伙食补助费、交通费、停工留薪期的工伤护理费、工伤鉴定费用、康复性治疗费用及2014年防暑降温费及

附：1、副本 份; 2、物证件; 3、书证件;

注：1、申请书应用钢笔、毛笔书写或打印，下载打印必须使用A4纸，文末的落款应为申诉

人的亲笔签名或盖章。

2、请求事项应简明扼要地写明具体要求。

3、事实和理由部分空格不够用时，可用同样大小的纸(A4纸)续加中页。 4、申请书副本份数，应按被申请人数提交。

工伤仲裁申请书范文 篇6

关于劳动仲裁申请书怎么写

引导语：劳动仲裁申请书中，劳动争议当事人认为自己的权利受到侵害，需要向仲裁机关提出申诉，要求劳动仲裁机关予以维护时，就应提供劳动仲裁申请书。今天，为大伙儿整理了关于劳动仲裁申请书如何写，欢迎阅读与参考!

劳动仲裁申请书范文

申请人：XXX，男，汉族，身份证号：，住市区(县)路号，联系电话：。(假如托付了律师，不要写申请人自己的电话)

被申请人：XXXXXXXXXXX，住宅地：市区(县)路号，联系电话：。

法定代表人：XXX(，职务：XXX)。

仲裁请求：

一、请求确认申请人与被申请人自xx年xx月xx日起建立劳动关系，至xx年xx月xx日止;

二、请求裁令被申请人支付申请人年月日至年月日的正常工作时刻工资/工作日延长工作时刻工资/休息日加班费/法定节假日加班费元，及拖欠工资25%的经济补偿金xx元;

三、请求裁令被申请人支付申请人年月日至年月日的高温津贴xx元;

四、请求裁令被申请人支付申请人自年月日起至年月日，因未签订劳动合同所应支付的二倍工资差额，共计元;

五、请求裁令被申请人支付申请人年月日至年月日的XXXX元;

六、请求裁令被申请人返还申请人(工作服)押金元/毕业证/学位证;

七、请求裁令被申请人支付申请人因被申请人未购买社保、未及时足额发放劳动酬劳而解除劳动关系的经济补偿金元;

八、请求裁令被申请人出具解除/终止劳动合同的证明，并在十五日内为申请人办理档案和社会保险关系转移手续。

上述第项至第项申请请求金额共计xx元。

事实与理由：

事实与理由部分，应当紧扣仲裁请求简要讲明劳动合同或事实劳动关系的建立、履行、变更、解除等情况。

申请人于年月日与被申请人签订劳动合同或申请人于年月日起在被申请人处工作，任一职，但至今被申请人未与申请人签订劳动合同。(劳动合同或事实劳动关系的建立)

申请人在被申请人处工作期间，被申请人要求法定节假日照常上班，但被申请人未依据法律规定额外支付3倍工资，在申请人工作过程中，被申请人未依据国家法律规定支付高温津贴。(劳动合同的履行)

年月日，公司人事部未与申请人协商，擅自将申请人岗位从广州调至北京等。(劳动合同的变更)

年月日，公司人事部在申请人工作未有任何过错的情况下，违法解除与申请人的劳动合同或年月日，申请人因被申请人未依法为申请人购买社会保险依法提早N天向被申请人提出辞职或年月日，申请人因被申请人未依法为申请人购买社会保险、未依法及时足额发放劳动酬劳、加班工资等缘故托付律师向被申请人发函解除了劳动关系。(劳动合同的解除)

综上所述，被申请人的行为差不多严峻侵害申请人的合法权益，为了维护申请人的合法权益，申请人依据《劳动法》、《劳动合同法》等法律法规之规定，特向贵委申请劳动仲裁，请求贵委依法裁决。

此致

市区(县)劳动(人事)争议仲裁委员会

申请人：

年月日

劳动仲裁申请书

劳动仲裁申请书

劳动仲裁申请书

劳动仲裁申请书怎么写

劳动争议仲裁申请书（员工申请仲裁）

精选阅读

工伤申请劳动仲裁申请书怎么写6篇

伴随着人们文化水平的不断进步，我相信很多人都要涉及到一些申请书的书写。怎样写申请书才更容易通过审批呢？在众多文章中“工伤申请劳动仲裁申请书怎么写”是编辑最爱的一篇，享受本文的阅读并受到启发帮助您解决问题！

工伤申请劳动仲裁申请书怎么写(篇1)

十级工伤劳动仲裁申请书

尊敬的劳动仲裁委员会：

我是一名工人，现在向贵会申请仲裁，请求维护我的劳动权益。我所在的公司在我的工作过程中存在严重的安全隐患，导致我遭受十级工伤。我希望通过仲裁得到公正的赔偿和保障，同时敦促公司改善工作环境，确保其他员工不再遭受类似的伤害。

我在这家公司工作多年，一直对我的职责认真负责。然而，在去年的一次工作事故中，我不幸遭受了严重的工伤。起初，我负责的工作岗位没有明确的安全保障措施。我向公司管理层提出增加相关设备和培训的要求，以确保工作过程中的安全。然而，公司拒绝了我的要求，并告诉我说这样做会增加成本，影响生产进度。作为一名员工，我对公司的忽视安全的态度感到非常失望和愤怒。

在去年的一次事件中，公司放任不安全的工作条件导致我遭受了严重的工伤。当时，我在厂房内操作一台老化且维护不当的机器。由于机器的设计存在明显缺陷，我在操作时手指误入机器内部，导致手指严重受伤，多处骨折。这次意外不仅给我造成了身体和精神上的极大痛苦，还使我无法正常工作和生活。

据我的了解，根据相关劳动法规定，雇主有责任确保工作环境的安全，并提供必要的安全培训和设备。然而，我的公司明显忽视了这一责任，导致我遭受了十级工伤。我还了解到，针对这种情况，我有权向劳动仲裁委员会提出申请，寻求维护我的合法权益。

基于以上事实，我向贵会提出以下要求：首先，要求公司给予我公正的赔偿，包括工资损失、医疗费用、康复费用、精神抚慰金等。这些费用是公司对我遭受的伤害负有的法律责任，也是帮助我恢复身体和心灵健康的必要保障。其次，要求公司立即改善工作环境，加强安全措施，确保其他员工的安全。这将有效预防类似的工伤事故再次发生，并提高员工的工作积极性和生产效率。

此外，我希望贵会能够派遣专业的调查员，对公司的工作安全制度和流程进行全面调查，并给出公正的评估和裁决。我相信，贵会作为公正的仲裁机构，将会依法维护我的合法权益。

最后，我真诚地期待贵会能够对我的申请进行审核，并及时作出公正的裁决。我相信，在贵会的支持下，我将能够得到公正的赔偿和保障，同时也能推动公司改善安全环境，保障员工权益。谢谢贵会的支持和帮助！

此致，

XXXX（申请人姓名）

日期：XXXX年XX月XX日

工伤申请劳动仲裁申请书怎么写(篇2)

申诉人：A先生，男，汉族，x年1x月2x日出生，住址：湖北省(代理人)

被诉人：B公司，住所：东莞市，法定代表人：C小姐.

申请仲裁事项：

1、请求裁决确认申诉人与被诉人之间的劳动关系已经解除;

2、判决：被告需支付原告一次性伤残就业补助金差额29520元（每月4550元，共9个月，扣除已支付的11430元），以及一次性工伤医疗补助金差额6455元（每月4550元，共2个月，扣除已支付的2645元）。

3、请求裁决被诉人支付申诉人一次性就业补助金36400元(4550元/月8个月=36440元);

4、请求裁决被诉人支付申诉人停工留薪期工资差额12357元(4550元/月5.5个月-12668元=12357元);

5、申请人要求被告支付其在x年5月至8月份的加班费差额，分别为165元、710元、545元、940元。请求裁决。

6、请求裁决被诉人支付申诉人x年8月份伙食津贴480元，x年8月份扣费480元。

以上总计88052元。

事实及理由：

由于涉及个人隐私，为保护当事人权益，本AI暂不提供修改。建议申请人咨询专业律师并根据具体情况进行申诉。

申诉人认为，被诉人的行为已经严重违反了我国劳动法律法规，给申诉人造成了极大的损失。为维护自身的合法劳动权益，申诉人特根据《中华人民共和国劳动法》、《中华人民共和国劳动合同法》及相关法律法规的规定，向贵庭提起仲裁申请，请求贵庭查明事实，依法支持申诉人的请求。

此致

东莞市劳动人事争议仲裁院南城仲裁庭

申诉人：

201X年 X月 1X日

工伤申请劳动仲裁申请书怎么写(篇3)

案由：工伤待遇争议

申请人：吉，男，x年8月12日生，汉族。

工作单位：xx省xx县xx公司。用工性质：聘任制。

住址：xx省xx县大槐树镇李堡村.

被申请人: xx省xx县xx公司

地址：xx省xx县

劳动仲裁请求事项:

1、请求裁决申请人与被申请人解除劳动关系。

2、申请人提出请求，要求被申请人支付因工受伤所产生的相关费用，共计105000元。具体包括：1、向申请人支付一次性医疗补助金3000元（共18个月）；2、向申请人支付一次性就业补助金3000元（共9个月）；3、向申请人支付一次性伤残补助金3000元（共8个月）。

事实与理由:

x年8月6日申请人在被申请人处作业时腿部严重受伤。经xx县人民医院诊断为左胫腓骨粉碎性骨折、左小腿多处软组织擦伤。被申请人对申请人的伤势进行了治疗及护理，同时认定为工伤。在被申请人的组织下，申请人于x年1月经榆次市劳动能力鉴定委员会鉴定为九级伤残。

鉴于被申请人未能按照相关规定落实申诉人的工伤保险待遇，导致申请人受到严重伤害。为了维护申请人的合法权益，我们特向劳动仲裁委员会提出申诉，并请求委员会支持申请人的要求。希望得到公正的处理，谢谢！

此致

xx县劳动仲裁委员会

申请人(签名):吉

x年3月25日

附件:

1、申请书副本1份

2、身份证复印证一份

3、劳动合同一份

工伤申请劳动仲裁申请书怎么写(篇4)

案由：工伤待遇争议

申请人：吉，男，x年8月12日生，汉族。

工作单位：xx省和顺县隆华公司。用工性质：聘任制。

住址：xx省洪洞县大槐树镇李堡村.

被申请人: xx省和顺县隆华公司

地址：xx省和顺县

劳动仲裁请求事项:

1、请求裁决申请人与被申请人解除劳动关系。

2、申请人提出请求，要求被申请人支付因工受伤所产生的相关费用，共计105000元。具体包括：1、向申请人支付一次性医疗补助金3000元（共18个月）；2、向申请人支付一次性就业补助金3000元（共9个月）；3、向申请人支付一次性伤残补助金3000元（共8个月）。

事实与理由:

申请人在2021年8月6日在工作时不慎受伤，造成左胫腓骨粉碎性骨折及多处软组织擦伤。经过和顺县人民医院的诊断治疗，并由被申请人进行护理，最终被认定为工伤。随后，在被申请人的安排下，申请人于2022年1月接受了榆次市劳动能力鉴定委员会的评估，被鉴定为九级伤残。

鉴于被申请人未能按照相关规定落实申诉人的工伤保险待遇，导致申请人受到严重伤害。为了维护申请人的合法权益，我们特向劳动仲裁委员会提出申诉，并请求委员会支持申请人的要求。希望得到公正的处理，谢谢！

此致

和顺县劳动仲裁委员会

申请人(签名):吉

x年3月25日

附件:

1、申请书副本1份

2、身份证复印证一份

3、劳动合同一份

4、医疗证实材料及相关医药.

说明:

1、劳动争议仲裁申诉申请书所依据的法律法规主要有：《中华人民共和国劳动法》、劳动部《关于贯彻执行〈中华人民共和国劳动法〉若干问题的意见》、《中华人民共和国劳动争议调解仲裁法》、《违反和解除劳动合同的经济补偿办法》、《中华人民共和国劳动合同法》、《工伤保险条例》、《劳动仲裁委员会组织规则》以及各省市贯彻劳动法、工伤保险条例、劳动合同法等的意见。

2、能够提起劳动争议的事项主要有:(1)因确认劳动关系发生的争议;(2)因订立、履行、变更、解除和终止劳动合同发生的争议;(3)因除名、辞退和辞职、离职发生的争议;(4)因工作时间、休息休假、社会保险、福利、培训以及劳动保护发生的争议;

3、假如发生劳动争议的一方当事人在3人以上,并且有共同理由的,应当推荐代表人进行劳动调解或者仲裁活动.同时,劳动争议发生后,当事人既可以协商解决,也可以直接申请仲裁.

4、当事人欲向劳动争议仲裁委员会申请仲裁时，应在法定期限内提出申请。具体而言，自权利被侵害之日起一年内，即必须在该期限内到劳动仲裁部门提出申请。

5、当事人在提起劳动争议仲裁时，需要向具有管辖权的仲裁委员会提交申请。根据《劳动争议处理条例》的规定，县、市、市辖区仲裁区仲裁委员会负责本行政区域内发生的劳动争议。因此，当事人应向劳动争议发生地的仲裁委员会递交申请书。如果发生劳动争议的企业和职工不在同一个仲裁委员会辖区，那么该劳动争议可以由职工所在地的仲裁委员会处理。

6、当争议当事人向劳动争议仲裁委员会提出申请时，应该准备正本和副本各一份。正本提交给仲裁委员会，副本则发送给被申请人。在提交申诉书副本时，需要根据被申请人的人数进行相应的准备。劳动争议仲裁委员会会将申诉书副本送达给被申请人。

工伤申请劳动仲裁申请书怎么写(篇5)

申请人：王，男，汉族，x7年4月27日生，住河南省睢县蓼堤镇蓼南村453号，身份证号码41x559;联系电话：1x9。

被申请人：杭州某某工程有限公司，住所地杭州市下城区路号，法定代表人，职务经理。

申请请求：

1， 请求确认申请人与被申请人解除劳动关系;

2， 请求裁决被申请人支付申请人医疗费8523元;

3， 请求裁决被申请人支付申请人住院伙食补贴1455元;

4， 请求裁决被申请人支付申请人护理费10476元;

5， 请求裁决被申请人支付申请人停薪留工期间工资38400元;

6， 请求裁决被申请人支付申请人一次性伤残补助金33000元;

7， 请求裁决被申请人支付申请人一次性就业补助金22652元;

8， 请求裁决被申请人支付申请人一次性医疗补助金22652元;

9， 请求裁决被申请人支付申请鉴定费300元;

10， 请求裁决被申请人补交x2年5月申请人进入单位后至x2年9月6日的社会保险。

以上合计为：137458元。

事实和理由：在x1年5月左右，申请人应聘到被申请人单位从事空调维修工作。双方约定，申请人的月工资由底薪和提成组成，但最低不得低于3000元。其中部分工资通过银行卡发放，部分则以现金形式发放。

然而，在x1年8月12日，申请人在工作时不慎与空调室外机一同坠落至一楼的公共通道。经送往杭州市中医院检查，诊断为高处坠落伤，肝破裂、双侧桡骨远端粉碎性骨折、左腕骨折、骨盆骨折等多处骨折，并进行了手术治疗。其后，于x2年7月9日再次入院拆除内固定。

被申请人支付了部分医疗费用，该事件也经过认定为工伤，并于x2年8月27日被认定为八级工伤。申请人于x2年9月6日依法与被申请人解除劳动关系，并要求落实工伤待遇。

申请人在因工受伤后，多次向单位提出申请获取工伤待遇，但单位只是支付了医药费等相关费用，并未达成其他申请人的要求。申请人基于国家劳动法等法律法规的规定，现向贵委员会提出申请，并请求作出有利于申请人的判决。

此致

劳动争议仲裁委员会

申请人：

日期：

工伤申请劳动仲裁申请书怎么写(篇6)

[你好]，对于工伤劳动仲裁申请书的写作，以下是一份详细、具体且生动的示范文章，该文件超过1000字，请酌情参考：

工伤劳动仲裁申请书

申请人：

XXX（申请人姓名）

被申请人：

XXX公司（被申请人名称）

案由：

工伤劳动仲裁申请书

尊敬的仲裁委员会：

我是XXX公司的一名普通员工，今特向贵仲裁委员会递交工伤劳动仲裁申请书，陈述以下事实。

事实陈述：

我于XXX年XX月XX日加入XXX公司，从事机械操作工作。根据合同规定，我应该每日工作8小时。

一、工伤事件的发生

在XXX年XX月XX日，我在工作时遭遇了一次工伤事件。那天，我被指派前往维修一个机器设备，并按照工作程序进行操作。然而，在设备维修过程中，意外发生了。设备的安全控制系统失灵，导致设备突然启动，我不幸被拉入机器内部，导致右臂骨折、重度擦伤和头部受伤。事故发生后，我立即被紧急送往医院抢救，并住院治疗了一个月。

二、工伤认定与处理情况

根据相关法律法规，我向公司提供了医疗报告、证明和事故现场照片等相关证据，并向公司申请工伤认定。然而，公司在办理工伤认定过程中，拖延处理，对我的伤情和工伤的认定结果进行了无理无据的判定，不予认定为工伤。

我曾多次与公司交涉，提出进行二次鉴定，但公司以种种理由拖延，无法达成一致意见。公司还以我怠工、不遵守操作规程等为由，对我的工伤事故进行掩盖和歪曲。

三、我权益的损害

这次工伤不仅导致我的身体严重受伤，而且也给我和我的家庭带来了巨大的经济压力和精神痛苦。我目前处于康复期，仍然需要长时间的治疗和康复，无法恢复正常的工作和生活。我的家庭已经背负起沉重的经济负担，无法承担医疗费用和生活开销。

四、仲裁请求

基于上述事实，我在此向仲裁委员会提出以下请求：

1. 要求公司承认我的伤情为工伤，并依法进行工伤认定；

2. 要求公司向我支付工伤期间及康复期间的医疗费用、伤残补助金、误工费等相关费用；

3. 要求公司改正掩盖事故真相和歪曲工伤认定结果的行为，并追究相关责任人的法律责任；

4. 要求公司继续支付我的工资，直至我能够恢复正常工作。

陈述以上请求是为了维护我的合法权益，希望贵仲裁委员会能够全面、公正地审理此案，还我一个公正公平的工伤认定结果，并赔偿我因此遭受的损失。

特此申请！

申请人签名：

日期：

联系方式：

以上所述为真实情况。

【注意】这只是一个示范范文，请根据具体情况进行修改。

仲裁申请书10篇

我们根据您的需求为您准备了一篇内容完备的“仲裁申请书”。在经济高速发展的当今社会，人们常需要写一份标准的申请书。申请书主要用于我们表达个人愿望或者是个人请求。这些书籍资料可供你参考和使用欢迎分享给其他需要它们的人！

仲裁申请书 篇1

申请人(姓名、性别、出生年月日、民族、籍贯、职业、住址、联系电话或单位名称、地址、法定代表人姓名职务、联系电话)

_____________________(单位)____名职工，推荐以下_____名职工为申请代表。

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 被申请人(姓名、性别、出生年月日、民族、籍贯、职业、住址、联系电话或单位名称、地址、法定代表人姓名职务、联系电话)

________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 请求事项________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________

________________________________________________ 事实理由：

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 证据和证据来源，证人姓名和住址：

________________________________________________________________________________________________________________________________________________

此致

劳动争议仲裁委员会

申请人：______________

(签名或盖章)

附：本申请书副本___________份

年 月 日

仲裁申请书 篇2

申请人：_________________，男，汉，_________________年_________________月_________________日出生，身份证号：_________________，家庭住址：_________________，联系电话：_________________

被申请人：_________________有限公司，住所地：_________________，联系电话：_________________

负责人：_____________

请求事项：

请求劳动仲裁委确认申请人和被申请人之间存在事实劳动关系。

事实和理由：

__________年_________月__________日，申请人到被申请人位于_____________项目部，从事木工的工作，被申请人未与申请人签订劳动合同。____________年_________月___________日上午10：00左右，刮起了大风，申请人被大风刮起的`一块木板砸到右腿上，工友__________及其他工友将申请人送至解放军第四七四医院就诊，经该医院诊断为右侧胫骨中下段骨折;右侧小腿皮肤软组织挫伤。

出院后，申请人多次与被申请人协商做伤残等级鉴定，被申请人以各种不正当理由拒绝在工伤认定申请表盖章，申请人无奈特向贵委申请仲裁，确认与被申请人之间的劳动关系。

此致

_________________区劳动仲裁委

申请人：_________________

_________________年_________________月_________________日

仲裁申请书 篇3

申请人: ___，性别：__，民族：___，___年__月__日出生，住址：_____________________，身份证号码：___________________，联系电话：____________。

被申请人：___________房地产开发有限责任公司，住所：________________，

法定代表人：_______，该公司董事长， 联系电话：_____________。

案由：商品房预售合同纠纷。

仲裁请求

一、请求裁令被申请人赔偿申请人从__年___月___日起至仲裁之日（___年___月__日）止共_____日逾期交房违约金______元；

二、请求裁令被申请人按_______元/日标准赔偿申请人从起诉之日起至实际交房之日至逾期交房违约金；

三、由被申请人承担本案全部仲裁费用。

事实与理由

___年___月__日，申请人与被申请人签订《商品房买卖合同》,合同约定：申请人以_____元的价格购买被申请人开发的_________花园___栋____号房，被申请人应于____年___月___日之前将验收合格的商品房交付申请人使用，如被申请人未在合同约定期限内交房，逾期未超过三十日的，申请人有权要求被申请人每日承担总房款万分之四违约金，逾期超过三十日的，申请人有权要求被申请人每日承担总房款万分之八违约金。如买卖双方发生纠纷的，应当向____仲裁委员会申请仲裁。

合同签订后，申请人依照合同约定交付房屋首付款并办理银行按揭贷款。___年___月__日，由于被申请人开发的_____花园建筑存在质量问题，未能通过质检验收，故无法向申请人依约交付使用。申请人多次向被申请人要求交付质量验收合格的房屋，但被申请人均以各种理由予以推辞，至今已经逾期___日，申请人购买的__栋___号房仍然未验收合格，未交付使用。依照双方签订的.《商品房买卖合同》第九条约定，被申请人应当向申请人支付截止今日逾期交房违约金____元，并承担至实际交房之日至的逾期交房违约金。

申请人多次向被申请人主张交房及支付违约金，至今未果。为维护申请人的合法权益，特向贵处提出仲裁，请求贵处依法支持申请人仲裁请求。

此致

_____仲裁委员会

具状人：

时间：

仲裁申请书 篇4

申请人：阮，汉族，年月出生，博士研究生文化，住湖北省xx县xx镇号，身份证编号：，xx县教育局第x中学教师；联系电话：。

被申请人：xx县教育局，住所：xx县xx镇xx大道，法定代表人余，xx县教育局局长，电话：0715—x4。

请求事项：

一、请求依法裁决被申请人为申请人提供工作条件，并补发20xx年9月至20xx年3月份的工资和福利待遇。

二、请求依法裁决被申请人依法为申请人缴纳人事关系存续期间社会保险费用。

事实和理由：

申请人中学毕业后，自1975年8月起先后一直在被申请人下属的xx县铺镇小学、中学和xx县第x中学从事教师职业，此后，申请人一直在被申请人单位努力工作，取得了领导和同事的一致好评。20xx年下半年，身为中教一级职称教师的申请人结核病复发，经单位领导同意后申请人回家治病、休养；20xx年初，申请人在身体病情相对好转后回到了被申请人下属单位xx县第xx中学要求继续上班，原xx县第xx中学校长等以各种理由推诿，不为申请人提供基本的工作条件，期间申请人多次找被申请人单位领导要求继续上班，被申请人总是要求申请人与其下属单位xx县第x中学领导沟通好；由于申请人性情耿直，一直住在学校，为了维护学校正常的教学秩序和领导的威望，没有做出任何过激的行为；20xx年8月，申请人多次要求参加"师训"和要求提供必要的`工作条件，被申请人也不予理睬，只是承诺工资不会减少。由于被申请人不为申请人提供工作条件，致使申请人无法正常工作，其过错在于被申请人；从1975年至20xx年，申请人在被申请人单位连续工作二十多年，因此请求依法裁决被申请人为申请人恢复工作，继续履行人事聘用合同；20xx年9月至今申请人就无法领到基本的工资，申请人多次与被申请人交涉，被申请人总是以财政困难等为各种理由推诿。此后，申请人多次要求被申请人补发工资和福利待遇，被申请人总是以财政困难为由拒绝支付。

申请人自1975年8月起在被申请人单位连续工作几十年，申请人的所有人事档案都由被申请人掌握。申请人认为申请人享有享受社会保险的权利，被申请人xx县教育局应当按照国家法律和现行劳动保障政策法规的规定，为申请人缴纳人事关系存续期间的社会保险费。

综上，为了维护申请人的合法权益，依据国家有关法律、法规、规章和政策，申请人特此申请，请求依法裁决。

此致

xx县人事争议仲裁委员会

申请人：

20xx年四月xx日

仲裁申请书 篇5

长春仲裁申请书，是指由一方当事人向长春仲裁委员会提交的有关仲裁申请的书面文件。该申请书具有详细、具体和生动的特点，旨在让仲裁委员会更好地了解当事人的诉求和争议的实质，从而更加准确地裁定事件的结果。

在写长春仲裁申请书时，一般需要包含以下几个方面的内容：

一、当事人的基本信息

首先，需要在申请书中提供当事人的姓名、性别、年龄、职业、电话、地址等基本信息。这些信息可以帮助仲裁委员会更好地了解当事人的身份，进一步确认仲裁程序的具体细节。

二、争议的事实和依据

长春仲裁申请书需要详细陈述当事人之间的争议事实，并提供相关证据材料。这些证据材料可以包括合同、凭证、账单、短信、电子邮件等。除此之外，还需要说明事实的依据，以充分证明对方当事人的违约或不当行为。

三、提出具体的请求和主张

长春仲裁申请书必须明确要求仲裁委员会对争议进行仲裁的结果，并提出自己的主张。这些主张可以是要求赔偿、解除合同、退款、还款、迟延付款利息或其他相关的补偿方案。

四、遵守相关仲裁规定和要求

在申请书中，当事人需要宣誓遵守整个仲裁程序的规定和仲裁是终局性的，无法再次提出诉讼或要求再审。此外，还要明确申请仲裁的缘由和仲裁的具体要求，以充分保证其申请得到认真对待和顺利进行。

总之，长春仲裁申请书的撰写需要当事人思路清晰、语言流畅，提供真实、完整和详细的情况说明和证明材料，让仲裁委员会更好地了解争议的实质和双方的诉求，以便做出公正和合理的裁决。

仲裁申请书 篇6

反请求申请人：________，性别：____，汉族，_____年_____月_____日出生，今年____岁，______户口，原住址：_________________，职业_________________，联系方式：______________.

反请求被申请人：________，性别：____，汉族，_____年_____月_____日出生，今年____岁，______户口，原住址：_________________，职业_________________，联系方式：______________.

仲裁反请求：_________________

事实和理由：_________________

证据和证据来源，证人姓名和住址：_________________

此致

劳动争议仲裁委员会

反申请人：_________________(签名或盖章)

_____年_____月_____日

附：本申请书副本___份

仲裁申请书 篇7

申请人：_______________所在地址：___________邮政编码：__________电话：__________传真：____________法定代表人：_______职务：______________

被申请人：_____________所在地址：___________邮政编码：__________电话：_________传真：______________

案由：_____________________

请求事项：___________________

事实与理由：___________________

____________仲裁委员会

附：

1、证据

2、本申请书副本________份

申请人：_________

________年_______月________日

仲裁申请书 篇8

申诉人：凯，男，汉族，1986年7月19日出生，

身份证号：

住住址：成都市武侯区

通讯方式：

代理人;xx，xx律师事务所律师

电话：

被诉人：四川建设劳务有限公司(劳务派遣单位)

法定代表人：xx 职务：总经理

住所地：成都市金牛区

通讯方式：

被诉人：四川XX建设工程有限公司(用工单位)

法定代表人：XX 职务：总经理

住所地：成都市武侯区

电话：

申请事项 ：

1、请求裁决被诉人支付申诉人9级工伤伤残补偿金合计人民币52362元。

2、请求裁决被诉人支付申诉人将来必然会发生的后续治疗费7000元(司法鉴定书确认)

3、请求裁决被诉人支付申诉人在医院治疗工伤期间的伙食补助费2520元。

3、请求裁决被诉人补交申诉人于20xx年2月26日开始参保至今的社会保险费(包括基本养老保险、基本医疗保险、工伤保险、失业保险)。

4、请求裁决被诉人向申诉人支付因没有与劳动者签订书面劳动合同而应当向劳动者每月支付二倍的工资，即11月的工资赔偿共计22000元的赔偿。

5、请求裁决被诉人支付给申诉人经济补偿5000元(解除劳动合同时每满一年工龄支付一个月工资给劳动者,不足六个月的按半个月工资予以补充)。

6、请求裁决被诉人支付申诉人20xx年2月致20xx年11月的加班工资24000元

事实与理由：

20xx年2月X凯应聘到四川XX建设劳务有限公司，职位为电焊工，月基本工资为20xx元，公司承诺一个月后与其签订书面劳动合同,入职后公司以种种借口拖延劳动合同的签订，也没有为其购买职工基本社保。20xx年3月凯被四川XX建设劳务有限公司劳务派遣到四川XX建设工程有限公司的项目工地上工作，20xx年11月14日在工作过程中从高约4米处跌落致左足受伤，送成都第一骨科医院被确诊为“左足跟骨粉碎性骨折”，后被劳动和社会保障行政部门认定为工伤，20xx年6月8日被成都市劳动能力鉴定委员会(成劳鉴字[20xx]2457号)评定为工伤伤残9级。20xx年5月3日经四川西南司法鉴定中心鉴定确认“被鉴定人X凯后续医疗费用还需人民币7000元”。根据以下法律法规被诉人应当承担相应的法律责任：

1、依据《工伤保险条例》第十七条、第三十五条和《四川省人民政府关于贯彻《工伤保险条例》的实施意见》的规定被诉人应当支付给申诉人52362元的工伤伤残补助金(其中含：一次性伤残补助金本人工资8个月，一次性医疗补助金和一次性伤残就业补助金16个月)。

2、依据《中华人民共和国劳动合同法》第八十二条的规定和《中华人民共和国劳动合同法实施条例》第七条的规定，用人单位不与劳动者签定书面合同，自用工之日起满一个月的次日起应向劳动者支付本人工资标准2倍的工资,申诉人依法应当获得22000元的赔偿(即11月的工资赔偿)。

3、依据《中华人民共和国劳动合同法》第三十八条、第四十六条和第四十七条的规定，用人单位应当向劳动者支付经济补偿金，即：每满一年支付一个月工资的标准向劳动者支付，不满六个月的向劳动者支付半个月工资的经济补偿，申诉人应当获得两个半的工资补偿共计5000元。

为了维护法律的尊严，保护劳动者的合法利益，恳请仲裁委员会依法支持申诉人的主张。

此致

敬礼！

申请人：

x年x月x日

附：1、《劳动争议仲裁申请书》副本2份

2、《证据清单》一份

■注意事项：

填写劳动争议仲裁申诉申请书文书时应当注意的问题是：

第一，填写劳动争议仲裁申诉申请书前应当对有关劳动争议仲裁的基本知识有所了解。根据《中华人民共和国劳动争议调解仲裁法》规定，劳动争议是指： 用人单位与劳动者发生的下列劳动争议，适用本法：

(一)因确认劳动关系发生的争议;

(二)因订立、履行、变更、解除和终止劳动合同发生的争议;

(三)因除名、辞退和辞职、离职发生的争议;

(四)因工作时间、休息休假、社会保险、福利、培训以及劳动保护发生的争议;

(五)因劳动报酬、工伤医疗费、经济补偿或者赔偿金等发生的争议;

(六)法律、法规规定的其他劳动争议。

只有在上列几种情形下，争议双方当事人方可填写劳动争议仲裁申诉申请书提起仲裁程序如果发生劳动争议的劳动者一方在十人以上，并有共同请求的，可以推举代表参加调解、仲裁或者诉讼活动。同时，劳动争议发生后，当事人既可以协商解决，也可以直接申请仲裁。

第二，关于仲裁时效的问题。当事人向劳动争议仲裁委员会提起仲裁，必须在法律规定的期限内提出。仲裁申请时效一年 。 仲裁时效期间从当事人知道或者应当知道其权利被侵害之日起计算。

前款规定的仲裁时效，因当事人一方向对方当事人主张权利，或者向有关部门请求权利救济，或者对方当事人同意履行义务而中断。从中断时起，仲裁时效期间重新计算。

因不可抗力或者有其他正当理由，当事人不能在本条第一款规定的仲裁时效期间申请仲裁的，仲裁时效中止。从中止时效的原因消除之日起，仲裁时效期间继续计算。

劳动关系存续期间因拖欠劳动报酬发生争议的，劳动者申请仲裁不受本条第一款规定的仲裁时效期间的限制;但是，劳动关系终止的，应当自劳动关系终止之日起一年内提出。

第三，当事人必须向有管辖权的仲裁委员会提起申诉。劳动争议仲裁委员会负责管辖本区域内发生的劳动争议。

劳动争议由劳动合同履行地或者用人单位所在地的劳动争议仲裁委员会管辖。双方当事人分别向劳动合同履行地和用人单位所在地的劳动争议仲裁委员会申请仲裁的，由劳动合同履行地的争劳动议仲裁委员会管辖。

第四，争议当事人向仲裁委员会提出申请书时，应当有正本和副本两份，正本提交给劳动争议仲裁委员会，副本发送给被申诉人，当事人应当按照被申诉人的人数提交申诉书副本由劳动争议仲裁委员会送达被申诉人。

劳动争议仲裁申诉申请书应当写明下列事项：

(一)劳动者的姓名、性别、年龄、职业、工作单位、住所、通讯地址和联系电话，用人单位的名称、住所、通讯地址、联系电话和法定代表人或者主要负责人的姓名、职务;

(二)仲裁请求和所根据的事实、理由;

(三)证据和证据来源，证人姓名和住所。

书写仲裁申请确有困难的，可以口头申请，由仲裁委员会记入笔录，经申请人签字确认生效。

仲裁申请书 篇9

申请人×××户，隶属单位(村组)，联系电话(手机)。

户主姓名，性别，民族，出生年月，家庭住址，邮政编码。

家庭成员姓名，性别，出生年月，与户主关系。

申请人全权代表姓名，性别，民族，工作单位或住址，邮政编码，联系电话(手机)。(1、非户主家庭成员作申请人代表时使用，但要有其他所有成年家庭成员书面委托;

2、申请人众多时使用，但必须是申请人之一)

被申请人姓名(或户名)，(户主)性别，民族，住址，邮政编码,联系电话(手机)。(诉个人时用)

单位名，住所地址，邮政编码，法定代表人或负责人姓名和职务，联系电话(手机)。(诉村、村民小组或其他单位时用。选诉村委会还是村经济合作社，以承包合同上的盖章单位为准。)

第三人姓名(或户名)，(户主)性别，民族，住址，邮政编码，联系电话(手机)。(本案处理结果与第3方有利害关系时使用。)

单位名，住所地址，邮政编码，法定代表人或负责人姓名和职务，联系电话(手机)。(第三人是企业或其他单位时用)

一、仲裁请求

1、(必须与农村土地承包合同、承包土地流转或土地承包权益等有关)。

二、事实和理由

(事实经过——整个过程过来龙去脉一定要讲清楚;第三人的身份、与被申请人或其他第三人之间的身份关系、与本案的利害关系等要讲清楚)

(提出上述仲裁请求的若干理由，但具体仲裁请求不需要重复再提。)

此致

平阳县农村土地承包仲裁委员会

申请人(签名，指印)

201 年 月 日

注意：1、同时要提供有关证据(注意收集以前判决、裁定、调解、协商的有关材料)。

2、本申请书需提供一式5份，增加被申请人和第三人的，要相应增加份数。

拓展阅读：

如何书写土地承包纠纷仲裁申请书?

一、体例格式要符合规范。和其它诉讼文书一样，农村土地承包纠纷仲裁申请书也有一定的体例格式。一般由标题，当事人基本情况，仲裁请求事项，纠纷事实与理由，结尾，附项等部分组成。因此，在写作过程中，一定要按照体例格式，不能随意增减其中的项目，不能随意变动先后次序，确保每个部分都能符合规范。

二、仲裁请求要明确具体。农村土地承包纠纷仲裁申请书的请求事项，标示着申请人提起仲裁请求所要达到的目的，因此，一定要明确具体。如果有多个请求事项，必须逐一写清楚，决不能用笼统的如“保护我合法权益”之类的话替代。仲裁请求越明确，越具体，申请人与被申请人对该纠纷中权益争执的焦点就会暴露得越明显，越突出。这就有利于农村土地承包纠纷仲裁委员会迅速确定审理范围，及时开展审理工作，作出合理的裁决。

三、纠纷事实要真实可靠。在农村土地纠纷仲裁活动中，事实既是申请人提出仲裁请求的依据，也是仲裁委员会进行审理裁决的依据。因此，申请人在写仲裁申请书时，一定要如实地反映客观情况，确保绝对真实、可靠，不能只讲对自己有利的事实，对自己不利的避而不谈。如实全面反映事件的来龙去脉与本来面目，有利于农村土地承包纠纷仲裁委员会依法进行审理裁决，有利于纠纷的顺利解决。

四、申请理由要符合法律政策。法律和政策是农村土地承包纠纷仲裁委员会审理土地承包纠纷案件的准绳，在书写仲裁申请书时，一定要让申请理由符合党的方针政策，符合法律的规定。引用有关法律条文和方针政策作为申请理由的依据时，务必恰当确切，不能断章取义，牵强附会，曲解原意。

五、文字表达要简明扼要。农村土地承包纠纷仲裁申请书虽然没有字数限制，但如果文字拖沓冗长，废话连篇，难免会在办案人员中产生心理障碍。要简明扼要，重点写与当事人争执有关的事实理由。具体在写法上，说明事实，列举证据，陈述理由，要做到层次分明，条理清晰。

仲裁申请书 篇10

申请人：_________________，性别：_________________，汉族，出生_________年___月____日，住址___________________

被申请人：______________公司

地址：_________________

法定代表人：_________________，电话：______________

申请事项：_________________

一、

二、

三、

事实与理由：_________________

申请人认为：_________________

此致

_______________争议仲裁委员会

申请人：_________________

_________年___月___日

个人工伤申请书汇总

在被零碎知识充满的今天，申请书的应用更加广泛，申请书是用来表达意愿的一种专用书信。你知道哪些申请书模板？推荐你看看以下的个人工伤申请书汇总，供大家参考，希望能帮助到有需要的朋友。

个人工伤申请书 篇1

尊敬的领导：

申请人：张万柱性别：男出生年月：1966年12月20日工作单位：陈巴尔虎旗龙达矿业开发有限责任公司

工作岗位：岩工

联系电话：

家庭地址：内蒙古额尔古纳市

事故发生经过：

20xx年11月4日8点15分左右，1号井岩工班四位同志，在六一硫铁矿的2中段中深孔采场进行敲帮问顶工作后，没发现顶板有险情。王松成、张万柱拿起爬子进行扒渣，这时顶板突然自然脱落一块矿石，将张万柱推倒，左腿跪下至到漏斗底部(漏斗深度在4—5米左右)将腿砸伤。

此次事故经呼伦贝尔市人民医院初步诊断：

1、左胫腓骨、跟骨粉碎骨折

2、左外踝骨折，左内踝开放性骨折

3、创伤性休克

4、头部开放性外伤

5、左肺挫伤

6、肾囊肿，血肿不除外。

后转入黑龙江省医院，经诊断：左胫骨平台粉碎性骨折并感染，左胫骨近端粉碎性骨折，左跟骨开放性粉碎性骨折，左小腿骨筋膜室综合症，左外踝感染，后将左大腿截肢。

根据《工伤保险条例》的规定，特申请劳动部门对此次受伤一事进行调查核实，并依法认定此次受伤为工伤。

此致

敬礼!

此致

敬礼!

申请人：xx

xx年xx月xx日

个人工伤申请书 篇2

尊敬的市劳动局：

本人：xxx，男，汉族，出生于1958年10月3日；现住xxxx。

本人于xxxx年x月xx号左右为xxx有限责任公司临时工，从xxx年x月x1日开始成为该公司正式员工，当时的工种是炉前工，主要负责出料。

事故起因是在xxxx年xx月x日，在当日早上7点左右本人未接班时发生炉子内部蓬塌，但当时没有操作人员伤亡。本人7点半接完班，当时炉长明确指出这是本人的工作让我必须坚守岗位，并没有采取任何防范事故措施。就在上午9点半左右本人与同事秦发年正在炉前操作时，第二次炉内蓬塌事故发生，此时炉内实物与蒸汽一涌而出，在我二人毫无防备时分别将面部、四肢烫伤。当日10点左右被送往xxxx市人民医院进行救治。

xxx有限责任公司法人：xxx

公司办公室电话：xxxx

家中座机：xxxx

当事人：xxx

xxxx年月日

个人工伤申请书 篇3

申请人：王某，男，汉族，1986年12月6日出生，住址四川省双流县金桥镇昆山村2组。联系电话13518149041转王某。

被申请人：巴中市某建材公司。

法定代表人：李伟。

请求事项：

裁决被申请人一次性支付交通费用3000.00元，停工留薪期工资21600.00元，一次性伤残补助金21600.00元，医疗补助金和伤残就业补助金43953.00元，总计90153.00元。

事实与理由：

20xx年3月，被申请人巴中市某建材公司招聘申请人王某。年5月12日下午，申请人王某在处理输送带故障时，不慎右手伸入输送带受伤。经四川大学华西医院诊断：1、右中指离断伤;2、右上臂皮肤肌肉挫裂伤。申请人王某申请工伤认定，年11月30日，巴中市劳动和社会保障局认定申请人王某为工伤【见巴市劳社认【】263号】。年11月5日，巴中市劳动能力鉴定委员会鉴定申请人为柒级伤残，无护理依赖。

申请人受伤后多次找被申请人解决本次受伤一事，而被申请人拒绝支付相应费用。现根据《工伤保险条例》第35条职工因工致残被鉴定为七级至十级伤残的，享受以下待遇：(一)从工伤保险基金按伤残等级支付一次性伤残补助金，标准为：七级伤残为12个月的本人工资，……(二)劳动合同期满终止，或者职工本人提出解除劳动合同的，由用人单位支付一次性工伤医疗补助金和伤残就业补助金。具体标准由省、自治区、直辖市人民政府规定。因此，被申请人应支付一次性伤残补助金12个月本人工资即每月1800元共21600元。根据川府发[]42号第8条第2款规定，被申请人所在工伤保险统筹地巴中市年度职工月平均工资为1220.91元【巴中市年在岗职工年平均工资为14651元】。被申请人应支付36个月医疗补助金和伤残就业补助金为43953.00元。

同时，被申请人还应支付交通费用3000元。以及停工留薪期12个月工资21600.00元。因被申请人拒绝支付前述费用。现申请人根据《工伤保险条例》第29、31、35条，四川省人民政府关于贯彻《工伤保险条例》的实施意见(川府发〔〕42号)第8条第2款之规定，依据《中华人民共和国劳动争议调解仲裁法》第27条规定，特申请贵委依法裁决并支持申请人的前列请求。

此致

劳动人事争议仲裁委员会

申请人：xxx

xx年xx月xx日

个人工伤申请书 篇4

劳动仲裁申请书

申请人：，男，汉族，1957年1月15日生，住区左镇村，装卸工，电话：.

被申请人：唐山市区厂（性质 个体）

业主：

申请事项

1、申请解除事实劳动关系。

2、裁决被申请人支付工伤待遇共计71213.37元。

3、被申请人承担仲裁费用。

事实与理由

申请人是被申请人处职工，20xx年7月7日上午工作时，被拖拉机撞伤，区人民医院诊断为：左股骨中下段闭合骨折，左大腿下段皮裂伤、剥裂伤，于20xx年7月23日因无钱支付医药费而出院。“丰劳裁字（20xx）144号”裁决书已经确认申请人王玉山与被申请人市区鑫塔添加剂厂存在事实劳动关系。20xx年1月21日，“唐劳社伤险认决字【20xx】A1015号”工伤认定决定书认定申请人王玉山属于工伤。20xx年3月22日，“唐劳（工伤）鉴（初）字【20xx】0458号”劳动能力鉴定通知书，鉴定王玉山为玖级伤残，停工留薪期12个月，现申请解除事实劳动关系。

根据《工伤保险条例》的规定，被申请人理应支付王玉山因工受伤的医疗费15586.97元，鉴定费600元，住院伙食补助费168元，护理费262.4元，交通费96元，停工留薪工资12000元，一次性伤残补助金8000元，一次性工伤医疗补助金19950元，伤残就业补助金8550元及二次手术费6000元，共计71213.37元。并且要求被申请人承担仲裁费用，望裁如所请。

此致

区劳动仲裁委员会

申请人：

20xx年4月11日

劳动仲裁申请书11篇

如今企业制度在不断完善，大家在工作中都有使用申请书的习惯。撰写申请书时字体要工整，标点符号要用得正确，什么样的申请书是最好的呢？希望你能从中找到有用的内容。

劳动仲裁申请书【篇1】

申请人：XX有限公司

法定代表人：

被申请人：

请求事项：

1、要求与被申请人1月18日解除劳动合同。

2、要求被申请人赔偿1月9至1月17日期间经济损失1636元。

3、要求被申请人赔偿违反劳动合同的违约金4000元。

事实与理由：被申请人于X年10月22日进入申请人处从事商务经理工作，合同期限自X年10月22日至X年10月21日，约定工资每月4000元，被申请人于X年12月30日分别向申请人处的总经理乔某、董事长冷某以及人事经理匡X口头提出辞职，口述原因是觉得自己无法胜任此岗位，1月6日左右，申请人找被申请人沟通确认辞职事宜，?此时被申请人反悔当初自己提出的口头辞职申请，并因此与申请人发生争吵，在此情况下，申请人即表示只要被申请人愿意留下，则继续留用被申请人，而被申请人消极对待，不予明确表态，考虑到该职位是非常重要岗位，若人员心态无法稳定，对申请人运营管理影响巨大。因此，申请人于1月10日向被申请人发出书面和邮件形式的有关确认辞职事宜的通知函，要求被申请人明确回复，且申请人明确表示，只要被申请人不辞职，申请人则愿意继续留用被申请人，并期望被申请人能调整心态，积极，认真的面对工作等。而且申请人在1月10日、11日先后两次发邮件催被申请人给予明确回复，而被申请人一直消极对待，置若罔闻，不与予理睬，也不给于明确回复，完全无心工作。而且，被申请人对1月14日申请人发出调岗通知书中交办“

1、请对你原负责商务部工作不足和缺失做出《商务部工作总结报告》，此项工作于元15日18:00下班前向乔X提交书面报告进行审核。

2、《X年商务客服管理的工作计划》，此项工作于元月16日18:00之前向乔X提交书面报告进行审核”无故拒不完成，此事实，被申请人严重违反了申请人的劳动纪律和规章制度《奖惩管理条例》中的第八条第七款。因此：申请人向深圳市劳动人事争议X委员会请求：根据《X》及相关法律法规，依照申请人与被申请人签订的《劳动合同》第九条第五项第2目，申请人与被申请人签订的《奖惩管理条例》中的第八条第七款依法XXX如下事项：

(1)、裁定申请人与被申请人1月18日解除劳动合同。

(2)、裁定被申请人赔偿申请人1月9至1月17日期间人工经济损失1636元（工资；4000元/月÷22天X9天）。

(3)、裁定被申请人违反劳动合同的违约金4000元。

此致

XX劳动争议X委员会

申请人：XXX（签名或盖章）

X年X月X日

证据及证据目录：

证据一：

证据名称：劳动合同

证明内容：证明劳动关系

证据二：

书证名称：1月10日发的通知函及邮件记录

证明内容：证明申请人与被申请人的如实沟通和告知的事实

证据三：

书证名称：1月11日、12日催被申请人回复1月10日邮件的记录

证明内容：证明申请人与被申请人的如实沟通和告知的事实

证据四：

书证名称：录音材料

证明内容：证明申请人与被申请人沟通劝告无效及被申请人的X事实

劳动仲裁申请书【篇2】

申请人：，（个人信息）。

被申请人：海南某某科技有限公司，（基本信息）。

法定代表人：，总经理

直营事业中部某某大区河南区域某某战区负责人：某某。

仲裁请求：

1、请求裁决被申请人支付申请人20__年12月工资共计3500元；

2、请求裁决被申请人支付申请人20__年7月至20__年12月工作一年5个月的经济补偿金5444×1.5=8166元（标准按20__年的月平均工资5444元计算）；

3、请求裁决被申请人支付申请人20__年7月至20__年12月工作一年5个月的经济补偿金5444×1.5×2=16332元（标准按20__年的.月平均工资5444元计算）；

4、请求裁决被申请人支付申请人一个月的代通知金5444元。

5、请求裁决被申请人协助申请人办理失业保险转移。

事实与理由：

申请人于20__年7月进入被申请人单位海南某某科技有限公司工作，劳动合同规定月基本工资3000元，全勤奖100元，常规类补助475元，每日工作9小时，实行大小周轮休，一周单休，一周双休，许昌办公地点位于某某广场4号楼419。正常工作期间，20__年12月15日进行办公室退租，12月17日本人名下所有门店、充电宝设备被公司强制划走。12月20日企业微信账号被强制清退，钉钉工作台营销管理系统被强制清退。12月20日强制更改考勤班次、打卡地点，最近打卡地更改为xx办公室（路2号），距离本地147.6千米，导致本人无法打卡进行考勤。本组其他同事系统均正常，以上公司均在本人未知情情况下强制操作，是想让我系统显示旷工三天，自动离职。后来被申请人于20__年1月5日向我推送了解除劳动合同通知书，将申请人予以辞退。被申请人找各种理由将申请人辞退。其行为已严重违反《劳动法》、《劳动合同法》的规定，申请人为维护自己的合法权益，特向贵委提起劳动仲裁，望贵委依法支持申请人仲裁请求。

此致

xx市xx区劳动人事争议仲裁委员会

申请人：

20xx年1月20日

劳动仲裁申请书【篇3】

申请人：

被申请人：

法定代表人：

请求事项：

1、被申请人向申请人支付所欠工资10000元，

2、支付克扣申请人应得出差补贴及申请人出差垫付款5000元，

3、支付经济补偿金2个月(每月工资5000元，工资报酬的百分之二十五)共4000元，

4、被申请人承担劳动仲裁费用。

事实与理由：

申请人于20__年6月正式到被申请人__旅游汽车服务有限公司上班，担任其副总经理一职，当时由于公司经营不规范，没有签订劳动合同，申请人在职期间兢兢业业为公司出谋划策，在总经理审批后举办了一系列活动使公司逐步从最初的几辆车发展到现在的七十余辆车。

今年又为公司完成春运，由于公司新车上牌耽误等原因，导致没有按预约的时间到达，预定任务为100万元，实际回收70万元，除去费用，不算来回载客赢利，每台车的净利仍能达到10万元，对于这样的利润对于被申请人__旅游汽车服务有限公司来说，还是史无前例的，但被申请人却以此为原因克扣我的工资、补助、应报销的业务款项不予发放。

基于以上事实，根据《中华人民共和国劳动法》、《违反和解除劳动合同的经济补偿办法》等的相关规定，诉讼贵处，请求依法裁决，支持申请人的请求。

此致

______市劳动争议仲裁委员会

申请人：______(签名)

________年____月____日

劳动仲裁申请书【篇4】

申请人：***，男，19**年**月18**日生，原系****工程建设有限公司***，现住**市**区**镇**村18号，电话：*********。

被申请人：****工程建设有限公司，地址：**省**市**区**路**号。

法定代表人：***，电话：********

请求事项：

1、被申请人立即将申请人的粤建通自然人卡解除锁定，并续费；

2、依照建筑行业市场行情，被申请人给予申请人相应的经济赔偿，赔偿金额为8000元/年*2年= 16000元。如若不能，说明在此期间，申请人还是被申请人的在职人员，但是被申请人没有给以申请人任何工资，没有依法替本人购买任何社会保险，这也是违法行为；

3、本人执业资格证书是在本人不知情的情况下被注册入库的，要求被申请人发表声明，声明在此期间，公司的一切行为和申请人无关。

4、被申请人承担劳动仲裁费用。

申请证据材料：

1、申请人工作期间“关于薪酬问题的申请”

2、被申请人注册申请人证书缴费记录

3、申请人工作证

申请事实与理由：

申请人20xx年1月至20xx年12月在被申请人****工程建设有限公司（以下简称**建设）工作，工作内容为完成****。工作期间，本人曾要求签订劳动合同，但公司未和本人签订劳动合同，未为本人购买任何社会保险。为了增加应聘成功几率，本人曾将工程师证书（证书编号：*******）复印件作为应聘材料提供给了**市政。在约定劳动报酬后经项目经理L（电话：*******）接至工地。在工地，从别的同事交谈中得知，**公司有制度，要是将个人证书提供给公司使用，每月有不等的补助，但公司没有要求用我的证书，证书原件也在我手上，也没有在意证书使用额外的费用，期间公司根本没有说用到我的工程师证书事宜。20xx年1月（农历腊月底），参加公司的年底聚餐后公司开始放假。

近期，本人在求职时，新的用人单位在使用本人工程师职称证书注册时发现本人证书不能办理广东省住房和城乡建设厅要求的入库手续，最后查询得知，是因为证书已经入库注册**市政并被锁定。得知这个消息，本人万分惊讶，因为早已从那里离职，而且**市政根本未就使用我的职称证书进行任何沟通。20xx年8月20日我紧急网上联系**市政公司办公室主任C（电话：13******），***说这事她不清楚，是公司的Z总在操作，约5分钟后接到Z总电话（电话:13****），对这件事进行沟通。本人于20xx年8月22日收到Z快递给我的粤建通自然人卡。对于这个卡，本人也是毫不知情。经查询广东省住建厅网站，得知此卡由**公司20xx年4月申请办理，有效期一年，当我收到Z快递给我的自然人卡后赶紧在电脑上操作，自然人卡有效期为20xx年4月25日至20xx年4月25日，也就是早已过期，已不能进行任何操作，对此我分别和市住建局和广东省住建厅电话咨询，均要求我和原公司这边先沟通联系，因为住建厅网站上有答疑,以下部分引用住建厅网站。问：如何申请人员离职？答：人员离职申请，原则上由原单位持法人卡提交离职解锁（申请自然人卡和现单位的法人卡提交无效），并将解锁申请表、离职证明原件，如是注册人员需附已完成转注册变更的执业注册证书复印件，提交至我中心办理。用户可凭解锁流水号自行登陆企业库“企业信息解锁管理”查看最新处理情况。如原单位不配合办理，可向当地劳动仲裁委员会申请劳动争议仲裁，并将仲裁意见书、离职解锁申请书和现在职单位社保证明原件递交到省建设信息中心办理；或本人递交离职解锁申请书、离职证明原件、现任职工作单位的社保证明原件及身份证、劳动合同复印件（执业注册人员需附已完成转注册变更的执业注册证书复印件）到省建设信息中心办理。因此我多次和公司C交涉，请他们帮忙替我的自然人卡解锁，但是C总是一推再推，开始说不是她经手的，是Z经手的这个事，她不清楚，但是她不清楚为什么登记的是她的电话和信息呢？后来我再联系，说公司属于侵权行为，要是公司不替我解锁，我就只能走法律维权的程序了，这时候又说这是一件很小很小的事情，别动不动就仲裁什么的，答应帮我问问Z，我再问的时候，又说Z已经汇报给老板了，要等老板回来，这是一件大事，只有老板才能做决定。一会是很小很小的事情，一会又说成只能由老板做决定的大事。对这种推诿与敷衍，本人已经忍无可忍了。

在申请人早已离职的情况下，被申请人依然在我不知情下的情况，这样操作，请问是否违法违规？更严重的是，申请人目前别的职业资格证书不能在新的公司注册入库，难以就业，造成了极大的工作困扰和生活困境。**城市作为全国文明城市，人杰地灵，在五一“国庆节”来临之际，发生这样不文明的行为，实在令人痛心。虽然有这样违规操作的公司，但是我相信，政府的监管部门一定会该给我们普通劳动者一做主，维护我们普通劳动群众的合法权益的。同时也期望政府人力资源和社会保障主管部门、建设主管部门对类似公司企业加强监督，维护社会稳定和劳动市场纯洁。

基于以上事实，根据《中华人民共和国劳动法》、《中华人民共和国劳动合同法》、《中华人民共和国劳动争议调解仲裁法》等相关法律法规，诉讼贵处，请求依法裁决、支持申请人的请求，恳求裁如所请为感。

此礼

**劳动争议仲裁委员会

敬祝：工作顺利、身体健康！

申请人：***

20xx年9月28日

劳动仲裁申请书【篇5】

申请人：曲红，女，1963年1月8日出生，汉族，住青岛市四方区萍乡路27号6号楼3单元101户。

被申请人：青岛联创实业有限公司，住所：青岛市四方区海岸路22号。

法定代表人：纪家敏

追加请求事项：

1、依法确认申请人与被申请人之间的劳动合同关系已解除;

2、依法裁决被申请人协助申请人办理劳动合同解除手续。

事实与理由：

申请人已于xx年12月13日通知与被申请人解除劳动合同，双方的劳动合同关系已经解除。根据《劳动合同法》第五十条的规定，被申请人有义务协助申请人办理劳动合同解除手续。为维护申请人合法权益，特向贵委增加以上仲裁请求，请裁如所请。

此致

青岛市四方区劳动争议仲裁委员会

申请人：

xx年12月27日

劳动仲裁申请书【篇6】

申请人：李__、男、汉族、__x年3月1日出生，住__省__县__镇__村x组，身份证号码：__________x系工亡职工__之父，联系电话：__________7

被申请人：____建设股份有限公司。住所地：__市__区__大道__号科技工业园__号。联系电话：__________

法定代表人：孙__。职务：董事长。

请求事项：

确认申请人之子__身亡前与被申请人之间存在劳动关系。

事实与理由：

20__年1月1日，被申请人维修国道2__线茂县石达关段桥梁灾后水毁工程项目部负责人高兴林，招用申请人之子__到该工程项目部工地上上班，从事勤杂工。申请人之子__提供了劳动且是被申请人业务的组成部分，受被申请人工程项目部的劳动管理，同时被申请人已按月支付了工资劳动报酬(见证据：被申请人工程项目部负责高兴林、张加洪、工友黄__、谌能斌，证人：罗晓华)。申请人之子__身前一直未与被申请人签订书面劳动合同，也一直未给申请人之子__缴纳社会保险。20__年2月10日9时30分，申请人之子__与工友徐昌礼受被申请人工程项目部负责人高兴林指派，乘其项目部的通勤川U67552牌小型客车去茂县县城(凤仪镇)购买工程施工作业工具电钻、烤火炉并给通勤车加油等工作。在履职途中，__同工友徐昌礼二人与通勤小客车坠入岷江河中，两人同时溺水死亡。特申请人依法请求确认身前与被申请人之间存在劳动关系。

申请人认为：根据我国《劳动法》、《劳动合同法》、原劳动和社会保障部《关于确立劳动关系有关事项的通知》、(劳社部发【__x5】12号)、《劳动争议调解仲裁法》的规定，申请人之子__身前与被申请人之间已形成了事实劳动关系。据此，申请人提出上述仲裁申请请求、恳请劳动人事争议仲裁委员会依法确认。

此致

__县劳动人事争议仲裁委员会

申请人：李__

20__年x月x日

劳动仲裁申请书【篇7】

申请人_____，女，汉族，20__________年月日出生，住址：_________________市__________区宝岗路，身份证号码：_________________

被申请人_____，法定代表人_____住所地：_________________市__________区

一、确认申请人与被申请人的劳动关系于20__________年9月9日因申请人被迫解除劳动关系而解除。

二、被申请人支付克扣申请人的20__________年9月1日至20__________年9月9日的工资300元。

三、被申请人支付申请人聘请律师的费用人民币3000元。

申请人与被申请人间劳动纠纷已经劳动仲裁部门受理，案号为深福劳人仲案[20__________]20__________号。申请人与20__________年9月9日因被申请人无故克扣工资而被迫解除了劳动合同关系，被申请人也无故克扣了申请人9月份工资300元。同时申请人聘请律师代理劳动仲裁而支付律师费3000元，依法可要求被申请人方承担。故申请人增加上述仲裁请求。

此致

__________市劳动人事争议仲裁委员会

申请人：_________________

_____年_____月_____日

劳动仲裁申请书【篇8】

反申请人：广州__电子科技有限公司

法定代表人：黎__ 职务：总经理

住所：广州市海珠区__西路__号

委托代理人：田党胜，广东格林律师事务所律师。

被反申请人：史__，女，汉族，198x年x月x日出生，住址：广东省__市__镇__居委会__街。

仲裁请求：

1、裁决被反申请人向反申请人支付违反《外贸业务保密合同》的违约金__万元，被反申请人赔偿反申请人经济损失__万元。

2、裁决被反申请人退回其收取__国际货运代理有限公司回扣__元予反申请人。

事实和理由：

20__年x月x日，被反申请人入职反申请人外贸部，担任外贸业务员。20__年x月x2日，双方签订了《劳动聘用合同》、《外贸业务保密合同》等法律文件，其中《劳动聘用合同》约定合同期限从20__年x月16日至20__年1x月31日止，被反申请人每月工资由岗位工资、绩效工资和保密费构成。劳动合同期满后，反申请人多次催促被反申请人续签劳动合同，但被反申请人故意拖延不续签劳动合同。从20__年x月起，被反申请人担任外贸业务主管，掌握公司所有的客户资料，其自行注册网站、制作名片从事与反申请人经营同类产品的外贸业务(有被反申请人自书材料证实)。20__年x月，反申请人发现有被反申请人收取客户回扣、使用公司规定以外的个人邮箱与客户联络、任职期间从事与反申请人经营同类产品的外贸业务、泄露和使用公司商业秘密等严重违反《劳动聘用合同》、《外贸业务保密合同》和《外贸务人员管理基本制度及相关规定》的行为，遂要求其立即停止损害公司的行为及做出书面保证。20__年x月x日，被反申请人自书承认上述违反《劳动合同》、《外贸业务保密合同》及公司相关管理制度的情况均属实，承诺退回从20__年x月起收取__国际货运代理有限公司回扣约__元、删除家里电脑资料、撤销网站及联系方式，并自愿立即离职，保证离职后2年内不从事与反申请人产品业务相关的销售、生产、管理工作等。但让人料想不到的是，被反申请人于20__年x月1日向贵会提起劳动仲裁要求反申请人支付因其不续签劳动合同的双倍工资、提成等合计27000元。被反申请人的卑劣行径，让反申请人感到十分气愤。故此，反申请人提出反申请要求其支付违约金和赔偿经济损失等。以上事实有《劳动聘用合同》、《外贸业务保密合同》、《竞业限制合同》、《外贸业务人员管理基本制度及相关规定》、被反申请人自书保证书、被反申请人自行注册网站资料、阿里巴巴服务合同订单及发票、增值税纳税申报表等证据材料证实。

被反申请人的上述违约行为，违反了双方签订的《劳动聘用合同》、《外贸业务保密合同》和《外贸务人员管理基本制度及相关规定》的有关规定，应当依法承担违约责任。由于被反申请人泄露和使用公司商业秘密、任职期间自营外贸业务导致反申请人外贸订单丢失以及订单大幅减少，根据《劳动合同法》第九十条的`规定，被反申请人应赔偿因反申请人外贸订单丢失或订单大幅减少而带来的全部损失。在此，恳请贵会在查明案件事实的基础上，依法裁决支持反申请人的仲裁请求，以维护其合法权益!

此致

敬礼!

申请人：申请书模板

__年__月__日

劳动仲裁申请书【篇9】

申请人：_________，身份证号：__________，住住址：____________，通讯方式：____________，代理人：_________，电话：_____________。

被申请人：_______________有限公司

法定代表人：________，职务：________，住所地：____________，通讯方式：_________。

申请事项：

1、请求裁决被申请人支付违法解除劳动合同的经济赔偿金，合计人民币元。

2、请求裁决被申请人支付因未签订书面劳动合同的双倍工资差额合计人民币元。

3、请求裁决被申请人支付X年X月X日至X年X月X日的加班费合计人民币元。

事实与理由：

X年X月X日申请人应聘到________有限公司，职位为_____，月基本工资为_______元，入职后被申请人以种种借口拖延劳动合同的签订，也没有为申请人购买职工基本社保。X年X月X日被申请人以申请人不能胜任工作岗位为由，在未经培训也未经调岗的情况下直接通知申请人被辞退了，并要求次日不用来上班了。

1、依据《中华人民共和国劳动合同法》第八十二条的规定和《中华人民共和国劳动合同法实施条例》第七条的规定，用人单位不与劳动者签订书面合同，自用工之日起满一个月的次日起应向劳动者支付本人工资标准2倍的工资，申请人依法应当获得________元的双倍工资差额赔偿。

2、依据《中华人民共和国劳动合同法》第四十六条、第四十七条和第四十八条的规定，被申请人违法解除申请人与被申请人之间的劳动关系，应当支付经济赔偿金________元。

3、自X年X月X日至X年X月X日，申请人一直每周工作6天，每天工作达10小时，被申请人均未支付加班费，实际延长加班时长合计________小时，休息日加班合计________天，因此应支付加班费合计________元。

为了维护法律的尊严，保护劳动者的合法利益，恳请仲裁委员会依法支持申请人的主张。

此致

xx劳动仲裁委员会

申请人：xx

xxxx年xx月xx日

附：1、《劳动争议仲裁申请书》副本2份

2、《证据清单》一份

劳动仲裁申请书【篇10】

20XX年9月，申请人应聘进入被申请人质检部担任质检员一职，双方约定基本工资为1600元。进入公司后，申请人即要求与公司订立书面，但被申请人的负责人让申请人先安心工作，以等段时间再签为由推脱，之后申请人多次要求与被申请人签订劳动合同，均未得到同意，在申请人工作期间，被申请人不仅安排申请人从事本职外的工作，而且工作时间严重超过法定标准，法定节假日加班也未按规定支付加班工资。至今未给申请人办理任何社会保险，20XX年2月，申请人因其亲属意外身亡急需回家料理后事，便向被申请人请假一个月，但假期结束，申请人回去继续上班时，却被告知工作岗位已满，并拒绝为申请人安排其他岗位，此后，被申请人始终未给予正面答复，被申请人的行为已构成变相辞退申请人。

综上，被申请人已严重违反《XXX》等相关规定，为维护申请人合法权益，根据劳动法规定，特依法提起，请予支持！

此致

敬礼！

申请人：

日期：

劳动仲裁申请书【篇11】

申请人：__，男，1___年5月7日，汉族，工人，原宿迁__有限公司职工，住宿迁市__小区2号，联系电话139_____。

被申请人：宿迁__有限公司，住所地在宿迁经济开发区__路_号;法定代表人王__，董事长，电话0527——84_____。

请求事项：

一、裁决被申请人支付申请人___9年10月到___0年7月的延长工作时间加班工资1241.4元(1___÷21.75÷8_120_150%);休息日加班工资4413.8元(1___÷21.75_40____%);法定节假日加班工资331元(1___÷21.75_2_300%)，共计5986.2元。

二、裁决被申请人支付违法解除劳动合同的经济赔偿金2400元。(1___元_1月_2倍)

三、裁决被申请人支付___9年11月至___0年7月未签订书面劳动合同的双倍工资差额10800元。(1___元_9月)

事实与理由：

本人于___9年10月到被申请人处工作，在采购部门做采购相关工作，双方约定每月工资1___元。但公司一直未与本人签订书面劳动合同，未为本人缴纳社会保险。

因公司业务繁忙，本人平时经常需要超时加班，___9年10月至___0年7月共加班120小时。而且每周工作六天，___9年8月至___0年7月法定休息日加班一共40天。在___9年10月1日和2日两天，因为公司订单较多，安排本人和部门副经理两人在公司加班。以上加班时间由所附的《加班申请表》加以证明，且公司均未支付本人加班工资。

单位上述行为违反了劳动法的相关规定，故请求仲裁委裁决被申请人支付本人双倍工资、加班工资。

在___0年7月30日，部门主管突然通知本人，第二天不用来上班了，并给本人一张解除劳动关系的书面通知，上面写着“因张__严重违反本单位的'规章制度，公司经研究决定，于___0年7月31日起与其解除劳动关系”。实际上公司从未告知本人其规章制度，而且本人事实上没有违反单位的规章制度。后与单位协商未果。故请求仲裁委裁决被申请人解除劳动合同的行为违法，并支付本人违法解除劳动合同的经济赔偿金。

此致

敬礼!

申请人：______

__年__月__日